本文作者：广东省医学会医事法学分会 陈伟 宋儒亮 范海媚 朱日魁 刘玉莹 黄焰 杜作义 余怀生 刘芳 王文倩

病例简介

2011年1月26日21：50，患者因“咳嗽、咽痒3天”入A院急诊，查血常规示：白细胞(WBC)11.6×109/L;中性粒细胞(N)94%。诊断上感，予头孢匹胺抗感染治疗。

2011年1月27日，患者因心悸气短再次入急诊，查心电图示：窦性心动过速;左室肥大伴继发性ST-T改变。转至心内科门诊，查体：心率120次/分;心律齐;主动脉瓣区第二心音增强;血压220/150mmHg。诊断：高血压;高血压急症。建议住院进一步诊治，患者拒绝，予口服降压药治疗，转至急诊，予静滴硝酸甘油治疗。13：50，患者血压210/140mmHg，改用盐酸乌拉地尔治疗。17：09，患者血压179/129mmHg。18：08，血压170/110mmHg，予苯磺酸氨氯地平片口服。21：00，查头颅CT示多发性脑梗塞。

2011年1月28日3：35，患者血压133/96mmHg，继予盐酸乌拉地尔治疗。9：22，患者住入心血管内科，初步诊断：高血压病因待查;肺部感染?多发性脑梗塞。急查WBC8.3×109/L，N91.1%，肌酐(Cr)288.8umol/L，入院后予降压、补钾、抗感染等治疗。22：00，患者神志模糊、胡言乱语、多汗、血压106/78mmHg、血氧饱和度91%、双侧瞳孔等大等圆且对光反射灵敏、两肺呼吸音稍粗、右肺可闻及少许低调干音、测血糖示14mmol/L。神经内科会诊，予抗凝、醒脑等治疗和心率、血压、呼吸及血氧饱和度监测。

2011年1月29日晨，患者呼之不应，心电监护示：心率80次/分、呼吸30次/分、血氧饱和度约80%、血压80~100/50~70mmHg、血气分析示氧分压59mmHg，请呼吸内科、神经内科、重症监护病房(ICU)会诊，行气管插管、呼吸机辅助呼吸及升压、扩容、抗感染等治疗。当日血生化报告示：谷丙转氨酶2989.8U/L;谷草转氨酶5343.6U/L;Cr479.3umol/L。患者仍昏迷，转入老年科ICU病区继续诊治。

2011年2月13日19：47，患者多脏器功能衰竭，经治无效，死亡，未行尸检。患者死亡后，甲(患者之子)、乙(父)、丙(母)向人民法院提起医疗损害责任赔偿诉讼。

一审各方主张及判决

原告(患方)意见

请求判决：A院赔偿总损失(包括医疗费、死亡赔偿金和精神损害抚慰金等)的70%并承担本案诉讼费用。

鉴定意见

经原告申请，一审法院委托某市医学会对本案进行医疗损害鉴定(表一)。

原告不服，申请重新鉴定。一审法院委托某省医学会进行医疗损害鉴定(表二)。

后双方就某省医学会的医疗损害鉴定书提出疑问，要求鉴定人书面答复。某省医学会复函：鉴定确认医方降压过快引起重要器官损害;降压过快导致重要器官损害与患者死亡有关;本病例属于疑难复杂病例，加上患者原有肝肾功能损害，专家酌定原因力大小为同等因素。

被告(A院)答辩

医院不应当完全承担赔偿责任。患者基础疾病属重要因素，医方原因力比例不超过50%。甲、乙、丙主张的精神损害抚慰金10万元过高。

一审判决

一审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷，医疗损害赔偿责任的构成要件为医疗过失、损害后果和两者的因果关系。A院诊疗过程存在过错，与损害后果之间存在因果关系，但该病例属于疑难复杂病例。本案的侵权责任比例应综合过错与原因力因素加以考量，酌定医方对患者的损害后果应承担50%的赔偿责任。

考虑到医方的过失性质和程度以及患方的精神痛苦，酌定精神抚慰金为25000元。对于患方的其他诉讼请求，不予支持。

依据《中华人民共和国侵权责任法》第54条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第27至第29条规定，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第10条之规定，一审法院判决如下：①A医院自本判决生效之日起十日内赔偿甲、乙、丙399428.58元;②驳回甲、乙、丙的其他诉讼请求。

二审各方主张及判决

一审判决后，A院不服，提起上诉。

上诉人

请求撤销原审判决，依法改判，并由被上诉人承担本案诉讼费用。

1.一审法院判决所依据的鉴定结论不具有合法性：①一审法院在被上诉人未提供合理理由情况下，在某市医学会依法鉴定、出具医疗损害鉴定书之后又委托某省医学会进行鉴定，不符合法律规定;②某省医学会出具医疗损害鉴定书后，上诉人质询，某省医学会未经合议，直接作出“三句话”的草率意见;③某省医学会鉴定人未能出庭接受质询，侵犯上诉人的诉讼权利;④一审法院采信某省医学会医疗损害鉴定结论、否定某市医学会医疗损害鉴定结论，但未就此作出评价。本案应采信某市医学会鉴定意见。

2.一审法院未能查明案件事实：①针对某省医学会医疗损害鉴定结论，上诉人提出10项质询意见，某省医学会未能作出合理解释;②1月28日病程记录患者血压为105/70mmHg，内科护理记录血压为106/78mmHg，两份记录是医护人员分别测量的即时血压，并作出合理解释，一审法院直接推定上诉人存在过错没有事实依据;③该案发生在2011年，某省医学会的鉴定依据是《内科学》第七版(2008年)，而本案应当适用《中国高血压防治指南2010》的规定;④某省医学会未就因果关系详细说明，而直接作出“存在一定因果关系”、“原因力大小为同等因素”的结论，既相互矛盾又缺乏依据。

被上诉人

1.某省高级人民法院规定，一审法院如果认为确须重新鉴定，可委托某省医学会鉴定。如果鉴定专家确实无法到庭接受质询，可出具书面意见。某省医学会书面答复内容清楚。一审法院采纳某省医学会鉴定结论，是综合所有证据材料以及两级医学会鉴定报告依法作出判断，符合规定。

2.医院病历明显造假，导致相关事实至今无法查明，依据侵权法规定，应直接认定医疗机构存在医疗过错，并承担赔偿责任。

3.省医学会鉴定依据的是《内科学》第七版教科书，本案发生时各大医院正在使用此版，按照证据规则，教科书可以直接作为证据认定。请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。