中国多学科合作的先锋尝试

        本报记者近日就“以患者为中心的多学科合作”话题采访了刘兴鹏教授与韩晓宁医生，两位皆在国外进修期间接触到成熟的多学科综合诊治模式，回国之后刘教授牵头成立了医生集团，韩医生深度参与本土多学科综合诊治建设。让我们来听听他们的经验与思考。

        “针对某一类症状或病种，相关科室紧密沟通协作、达成共识，为患者制定出最有效、最个体化的治疗方案，即我所理解的以患者为中心的多学科合作”。韩医生如是说。

        刘教授指出，某些疾病的诊断较复杂，须多学科合作，例如由病理科医生、影像科医生、各专科临床医生共同参与的临床病理讨论。心血管疾病诊断较为直接，但危险分层实际上是更精细的诊断过程。进一步的治疗则更为复杂。例如，血管狭窄有多种治疗策略，如果精于药物治疗、介入治疗和外科手术治疗的医生能够紧密合作，就能为患者选择最安全、最有效、最个体化治疗策略。

        不同于中医着重于机体的整体调理，西医发展是一个细化和深入的过程。目前专科划分愈加细致，甚至在亚专科每个阶段都有非常深入的培训。然而因为受制于个人精力，专科划分纵深之后覆盖面必然减少，出现对患者的照顾深入有余而广度不足的情况。因此，以患者为中心的多学科合作非常重要。

        启发

        刘教授在法国进修期间，观察到所在医院心律失常团队的固定成员竟包括影像科专家。与国内影像科单独成为科室、为医院所有患者提供服务的情况不同，心律失常团队的影像科专家仅服务于心律失常患者。

        刘教授指出，这种职责划分更精细、专业合作更紧密的方式有诸多好处。例如，判断房颤患者是否适合消融需要术前行磁共振成像(MRI)检查明确心房的纤维化程度。再例如，室性心动过速的导管消融术中需要使用MRI定位病变具体位置，从而指导术中的导管导航。这些细致的影像科服务最好能由常驻心律失常团队影像科专家完成。如果只依赖会诊等非常态化的合作模式，则无法连续、高质量地服务于患者。

        韩医生描述了她在美国进修期间所观察到的癌症病例讨论会(tumor board)诊疗模式。该模式下的首次问诊中，一组乳腺癌患者与包括普通外科医生、影像学医生、肿瘤内科医生的多学科合作团队(MDT)成员轮流接触，获得接下来一周的检查方案。第二周同一时间，同一组患者带着检查结果，再次与MDT见面，医生团队就患者病情、治疗方案(化疗、放疗、外科手术、保守观察等)达成共识，紧接着治疗方案即可执行。

        韩医生指出，以上模式带来了高效的诊疗流程和个体化的治疗方案。反观国内“单线”的诊疗流程，患者常常辗转于多种检查、多个科室之间，并且治疗方案往往未经二次评估，也很少主动纳入其他相关科室医生的意见。

        实践

        刘教授回国之后，牵头成立了我国心内科领域首个专科医生集团(哈特瑞姆心律专科医生集团)。

        韩医生所在医院目前正积极尝试类似tumor board的诊疗模式。以淀粉样病变患者为例，由于病变累及多系统、多器官，患者症状不一。部分患者能够在早期确诊，通过移植方式得到治疗。另有部分患者待心力衰竭时才能被确诊为淀粉样变，此时已错过治疗时机。建立MDT之后，所有疑似淀粉样病变患者可被集中起来，接受医生团队的诊断、评估，从而提高早期诊断率，及时开展针对性治疗。

        新问题、新契机

        刘教授表示，医生集团现已找到初步方向，得到了政策上的默许或一定程度的鼓励。北京市卫生计生委已表态，支持医生集团与社区医院的联动，以全面管理患者诊疗的前、中、后环节。更多发展和运作，还需进一步政策引导。

        刘教授指出，目前最大问题在于人才稀缺。房颤的内外科杂交手术中，为减少患者创伤，需要外科医生通过腔镜行房颤消融术。这方面人才较少，更别提通过单侧腔镜行房颤消融。其次，不同学科人员之间协调合作的效率也有待提升。另外，要在公立医院内部实现医生集团须打破现有结构再重组，这涉及太多改革，包括人才的长期定位、培养。

        刘教授认为，新的民营医疗机构的出现或许是新的契机，可以考虑打破传统科室定位，针对疾病需求来组建科室，例如心律失常科、冠心病科。这不一定适合所有科室，但在诊断较为直接的心脏科可以考虑尝试。

        韩医生表示，对传统医院分科进行重组，是管理层面的工作。无论通过医院管理层还是权威人士推动，应是一大发展趋势。然而MDT理念对患者来说或许过于前沿。由于医患之间信任的缺乏，即使医院为患者梳理出高效合作模式，患者也难以简单信任单一团队。一切仍须循序渐进。

        广义的以患者为中心的多学科合作包括纵向与横向的合作。不同专科医生的合作是针对患者诊疗的横向合作，而集疾病预防、诊疗和预后管理为一体的健康综合管理则是纵向的多学科合作。

        ――刘兴鹏

        患者应是多学科合作的内核，诊疗的主要参与者、影响者。医生合作的前提一定是以患者为中心，本着为患者服务的心态，撇开竞争、权威、个人利益等可能影响合作的因素，以最少的医疗资源高效、高质量地服务于尽可能多的患者。

        ――韩晓宁