• ·精选名院病例，传授名医思维（专题）
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        病例简介

        患者女性，84岁，因“持续性胸痛2小时”入院。有高血压病和2型188bet在线平台网址 史。急诊心电图如图A1所示，临床考虑急性广泛前壁、高侧壁ST段抬高性心肌梗死(心梗)。

        诊治经过

        Step1

        急诊：冠脉造影及PCI

        予双联抗血小板药物负荷后，行急诊冠脉造影，提示左前降支近端完全闭塞(图B)，遂行经皮冠脉介入治疗(PCI)，置入药物支架1枚。术后患者胸痛缓解，心电图显示相应导联ST段回落(图A2)。

        Step2

        监护室：药物治疗

        在监护室期间，患者接受的药物治疗包括阿司匹林、氯吡格雷、依诺肝素、阿托伐他汀、美托洛尔和培哚普利。

        Step3

        病情变化：再行急诊冠脉造影

        术后第2天(发病后31小时)，患者无明显诱因突发胸痛伴心源性休克，查体未及心包摩擦音或心脏病理性杂音，此时心电图示心梗部位ST段再次抬高(图A3)，临床怀疑支架内血栓形成可能，故再次行急诊冠脉造影，但未发现支架内血栓征像，亦未发现冠脉血流减慢或痉挛(图C)。

        Step4

        疑似自限性心脏破裂：保守治疗

        术后，行床旁简易心脏超声检查发现心室前壁少量心包积液，考虑ST段再次抬高极可能是由心脏破裂所致，但破口由于被脏层心包覆盖而自限。患者ST段再次抬高后，随访心肌损伤标志物未发现再次升高(图D)。

图D 入院后肌钙蛋白T（cTnT）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）动态变化趋势

        给予补液以及血管活性药物治疗后，患者血压能够维持，故未进行心包穿刺诊断。停用低分子量肝素，保留双联抗血小板药物。

        Step5

        随访

        此后，患者住院期间未再发生不良临床事件，半年后患者复查冠脉CT造影(图E、F)，患者左前降支支架通畅，可见心包积液。

图E 半年后胸部CT示心包积液

图F 半年后冠脉血管造影示左前降支支架通畅

        诊治体会

        STEMI患者罪犯导联ST段再次抬高并伴心源性休克，临床医生往往会首先考虑由缺血性因素所致。笔者曾试想过，如果该患者当时没有条件行第2次急诊冠脉造影，我们会采取怎样的治疗措施?可能进行溶栓治疗，也可能进行加强抗栓治疗，随之带来怎样的后果我们不得而知。在对该患者进行鉴别诊断时，再次冠脉造影结果排除了支架内血栓形成的可能性，而ST段的持续抬高也不支持一过性冠脉痉挛或血栓。事实上，最需要鉴别的是心梗后局限性心包炎，它可以发生在STEMI早期，表现为心梗相关导联的ST段抬高。但该患者查体并未及心包摩擦音，且心电图Ⅲ、avF导联出现对应性ST段压低，二者均不支持心梗后局限性心包炎诊断。要确诊该患者，最好的办法是当时行心包穿刺。

        认识需要传播争鸣才能成为知识。笔者之所以提供这样一例可能有争议的病例，主要是想让临床医生对心脏破裂提高警惕性。据文献报告，STEMI患者心脏破裂的发生率约1.0%~2.5%，是导致死亡的主要原因之一(仅次于心源性休克)。急诊介入治疗的广泛开展，可能会使该并发症发生率降低。按照部位分类，心脏破裂可分为心室游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂等，其中多数为左心室游离壁破裂(LVFWR)。

        很多医生认为，LVFWR难以挽救，因为患者往往马上出现血流动力学障碍和电-机械分离，之后短时间内死亡。事实上，这是急性LVFWR或经典LVFWR的表现。文献报告，约有1/3LVFWR患者表现为亚急性，即渗出型，这些患者血液渗出量相对较少，渗出速度相对较慢，虽然这种类型也是致命的，但往往有数小时时间留给我们进行识别和干预，有些患者的破裂口甚至会被脏层心包覆盖而成为自限型。可惜的是，不少亚急性LVFWR患者常被误诊为心肌缺血，而采取错误的强化抗栓治疗，必然带来灾难性后果，还有的患者则被漏诊直至死亡。如果能够及时诊断并进行外科修补手术，亚急性LVFWR患者的生命将有很大机会被挽救。不同于经典型LVFWR，亚急性LVFWR临床表现缺乏特异性，可以表现为持续性胸部不适，也可以表现为休克症状(顽固性呕吐、出汗或烦躁不安)。心电图也并不总表现为电-机械分离，可以表现为心梗相关导联再次ST段抬高或T波持续不倒置。

        笔者至今只遇到2例亚急性LVFWR患者，发生LVFWR时心电图也表现为心梗导联ST段再次抬高。仔细观察可以发现，Ⅱ、Ⅲ、avF导联电压较前降低，提示存在心包积液。一旦意识到心包积液的存在，临床医生就能想到心脏破裂的可能。有学者甚至这样定义，若患者发生血流动力学崩溃、电-机械分离且伴有心包积液，则考虑为急性LVFWR;若患者发生不伴电-机械分离的心源性休克，但存在心包积液，则应考虑亚急性LVFWR。因此，当急性心梗患者发生无法解释的心源性休克，有必要进行心脏超声检查以了解是否存在心包积液。当然，即使存在心包积液也不代表是血性的，但对于突发不明原因低血压伴有心包积液的STEMI患者，血性心包积液需要首先考虑。另外，心脏超声、CT或磁共振发现心室游离壁破口有助于确诊。

        研究发现，LVFWR发生的危险因素包括高龄、女性、有高血压病史、首次心肌梗死和未及时进行再灌注治疗等，但以上因素均缺乏特异性，因此提高临床警惕性才是及时识别的关键。有意思是，我们常以为心梗范围越大，越容易发生心脏破裂，但有研究发现，反而是分支堵塞发生心梗的患者，心脏破裂的风险会增加。