心率控制治疗策略

        药理学方法

        通常情况下，药物可被分为以下四类：β肾上腺素能受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂(表2，见译文第一部分)、毛地黄糖苷类以及主要的抗心律失常药物(特别是胺碘酮)。所有这些药物均通过减慢房室结传导产生作用。药物的具体选择取决于临床情况以及患者的并存疾病。

        β肾上腺素能受体阻滞剂

        β肾上腺素能受体阻滞剂是房颤时控制心室率最常使用的药物64。该类药物可通过减轻交感紧张，来减慢房室结传导，增加房室结不应性。目前有多种药物可供使用，有关将一种药物与另一种药物进行比较的数据很少。对于有急症的患者，可以静脉给予美托洛尔、普萘洛尔和艾司洛尔，但是，低血压和心动过缓是其重要的不良反应。

        对于冠状动脉疾病患者房颤时的心率控制，β受体阻滞剂是首选药物，特别是那些有心肌梗死的患者和那些有充血性心力衰竭的患者2，65。近期的一项荟萃分析结果显示，β受体阻滞剂在AF合并心力衰竭的患者中未能表现出生存获益66，但是与安慰剂相比，也没有害处。因此，在有心力衰竭和左心功能下降的患者中，相对于维拉帕米或地尔硫卓，优先选择β受体阻滞剂2。在有慢性阻塞性肺疾病和支气管痉挛病史的患者中，β受体阻滞剂应谨慎使用。

        钙拮抗剂

        非二氢吡啶类钙通道阻滞剂维拉帕米和地尔硫卓，有直接减慢房室结传导的作用，而且二者均有静脉和口服剂型(表2，译文的第一部分)。为了在AF时快速控制心室反应，通常静脉途径给予地尔硫卓，并且采用负荷剂量(推注)，随后采用滴定输入。由于钙拮抗剂存在负性变力作用，因此，通常应该避免在充血性心力衰竭和左心室功能不全的患者中使用这些药物。然而，在有房颤和心力衰竭、但左室射血分数保留的患者中，使用这些药物可能是合理的2，65。对于有慢性阻塞性肺疾病以及哮喘的患者，非二氢吡啶类钙通道阻滞剂是一线疗法。对于可能更易出现不良反应的老年患者，应该谨慎使用该类药物，该类药物不良反应包括便秘和腿部水肿。静脉用地尔硫卓和维拉帕米应禁忌用于有沃-帕-怀综合征以及预激性AF(preexcitatedAF)患者2。

        地高辛

        地高辛通过增加副交感神经紧张来对房室结产生间接作用。同样，在患者处于静息状态时，对减慢AF期间的心室率或许有效。然而在运动状态时(此时迷走张力减弱，而交感紧张增强)，地高辛减慢心室率的能力有所降低。常常将它与一种β受体阻滞剂或一种钙通道拮抗剂作为一种联合疗法2，65，因为它们在减慢心室率方面可产生协同作用。尤其是在有AF合并左室射血分数下降的患者中，联合应用卡维地洛和地高辛可能是有益的。

        需要注意的是，近期一项来自美国退伍军人事务部的研究68证实，与未接受地高辛治疗的AF患者相比，接受地高辛治疗者死亡率升高。这项回顾性和非随机研究引发了有关这种药物使用的重要担忧。β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂的使用是Ⅰ类推荐，而地高辛的使用未被推荐2。很有可能需要进行前瞻性研究，以便更好地确定地高辛在AF患者中的作用。

        抗心律失常药物

        胺碘酮是一种具有多种作用机制的抗心律失常药物。该药除了具备Ⅲ类抗心律失常活性，还表现出β肾上腺素能和钙通道的阻滞作用。因此，可能对于控制房颤时的心室率有益。静脉注射胺碘酮不应用于AF合并心室预激的患者。胺碘酮的应用可使AF转复为窦性心律，尽管这并不常见，因此，为了把卒中危险降至最低，充分抗凝具有重要意义。胺碘酮有多种长期毒性作用，除非其他心率控制措施无效、患者无法耐受或有禁忌，否则不应使用1，2。

        非药物方法

        房室交界消融以及起搏器置入是房颤时控制心室率的一种有效策略(消融和起搏策略)2。在对药物心率控制方法抵抗，以及考虑不适合接受心律控制策略的患者中，消融和起搏策略是最常有用的。通过使患者的心率减慢和规律化，症状可以显著改善。在一项纳入21项研究的荟萃分析中，伍德等69报告，应用这种策略后，患者的生活质量、运动持续时间、左心室射血分数以及对健康护理的使用均显著改善。在理想状况下，患者接受房室交界消融后，将会出现房室交界性逸博心律。

        但这并不是一致的，许多患者变得依赖于起搏器。这种方法一个重要的潜在缺点，就是出现右心室起搏诱导的心肌病2，70。一些研究者提倡在消融和起搏策略中使用双心室起搏，特别是在基线左心室射血分数降低时。布里尼奥莱等71报告，与房室交界消融后仅接受右心室起搏的患者相比，心脏再同步化(双心室起搏)患者更少发生因心力衰竭死亡、因心力衰竭住院以及心力衰竭恶化。在发生起搏诱导的心肌病患者中，应考虑升级为双心室装置。此外，房室交界消融后心源性猝死和尖端扭转型室性心动过速的发生率似乎出现很小幅度的升高，其机制尚不明确72。

        评估和目标心率

        心率控制策略的主要目标是改善患者的症状、并预防出现心动过速性心肌病。如果患者心室率长时间约大于120次/分，就有可能出现心动过速性心肌病，如果达到了充分的心率控制，则有可能实现完全逆转4，5，65，73。然而，为预防或逆转这种并发症，需要将心率减慢到何种程度，目前仍不确定，过去，人们建议将AF时的最佳心率控制为静息心率低于80次/分，且6分钟步行试验时的心率低于110次/分38。

        重要的是，诊室内单独一次静息心率低于80次/分，不足以作为充分心率控制的证据。在全天的活动过程中测量心率(如采用24小时动态监测仪)很重要。对于中等程度运动时的心率评估，无论是正规的6分钟步行测试，还是在诊室走廊的一个简单步行，可能就足够了。

        AFFIRM试验的研究者26采用了一种静息时心率控制目标为80次/分钟的策略，将充分心率控制定义为6分钟步行测试时低于110次/分钟，或24小时动态心电监测仪上的平均心率低于100次/分钟。相反，RACE试验的研究者27采用了一种更为宽松的心率控制方法，他们仅仅将静息心率低于100次/分作为目标。范?格尔德等74在随后一项对此两项试验进行的回顾性分析中总结道，尽管AFFIRM试验的平均心率较低(76.1次/分对RACE试验中的83.4次/分)，但是，宽松与严格的心率控制策略间并没有重要的差异。

        随后，RACEⅡ试验的研究者75对此问题进行了前瞻性的回答，而且发现宽松的心率控制策略与严格的心率控制策略一样有效。来自美国心脏学会、美国心脏病学会和(美国)心律学会的现行指南2，在对所有数据进行分析后指出，对于有症状AF患者的管理，以静息心率低于80次/分为目标的心率控制策略为Ⅱa级推荐，而在患者无症状、且左心室收缩功能保留时，静息心率低于110次/分的宽松心率控制策略为Ⅱb级推荐。

        总结

        对于尽可能减轻AF症状以及预防心动过速性心肌病，心率控制具有重要意义。β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂是首选药物，具体药物的选择取决于患者的特征2，65。应在静息以及活动时评估疗法的有效性。

        图4显示的是治疗AF患者的所有可能方法。根据症状的不同，有阵发性AF的患者可能不需要治疗，或者需要直接针对心率或心律控制的治疗。心律控制通常以应用抗心律失常药物开始，但是，如果药物无效，应该考虑进行导管消融。对于以持续性AF为表现的患者，应在AF期间控制心率。如果症状未缓解，应采用一种心律控制策略。推荐将抗心律失常药物作为一线疗法。如果抗心律失常药物未能成功，可能要考虑进行导管消融。

        结论

        房颤的疗法包括预防和改变诱发原因以及适当的抗凝。所有患者均需要控制心率。应根据每例患者的个人需要，来考虑使用药物或导管消融来维持窦性心律。

        [JAMA.2015;314(3):278-288.doi:10.1001/jama.2015.7505](吴峰译)

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