天津医科大学宝坻临床学院张红雨 曹艳君 梅莲莲 张霞 吴志国 仇宝华 王淑静

        【病历摘要】

        患者女性，61岁。因“突发胸闷、大汗2h”入院。

        患者2012年7月8日晨起大便后突然出现胸闷、大汗，症状持续不缓解。在我院急诊室检查心电图，结果显示：三度房室传导阻滞，ST段在II、III、aVF、V7～V9、V3R-V5R导联弓背向上型抬高0.05-0.15mV。静脉推注阿托品1mg后转入心内科。

        患者入院前2年出现口唇紫绀，未诊治;1年半前曾因右侧肢体活动障碍伴言语不利来我院检查头颅CT，结果未见异常，诊断为短暂性脑缺血发作;1年前平地步行250m即可出现胸闷，休息后可缓解，曾于外院查超声心动图，结果提示“肺动脉高压”。

        入院后查体：血压93/65mmHg，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺未闻及干湿哕音，心界无扩大，心率78次/min，节律整齐，S1低钝，P2亢进、分裂，未闻及病理性杂音。

        行急诊经皮冠状动脉介入治疗。冠状动脉造影显示：右冠状动脉于第2转折前完全闭塞，可见血栓影(图1)。分别经指引导管注入替罗非班0.5mg 2次。血栓抽吸导管抽吸出1个粟粒大小的血栓块。2次血栓抽吸后均出现有创压下降，负压下指引导管无回血。观察指引导管无深插，小心退回导引钢丝并退出指引导管至体外。经指引导管分别抽吸出2个长约2.0cm的血栓块。再次造影显示：右冠状动脉通畅，血栓完全消失，无狭窄及夹层，前向血流TIMI 3级(图2)。

        图1 介入治疗前冠状动脉造影结果

        图2 介入治疗后冠状动脉造影结果

        图3 超声心动图检查结果(剑突下四腔)

        完成经皮冠状动脉介入治疗后给予抗栓、调脂等治疗。术后血肌酸激酶同工酶(CK-MB)462.9U/L;高敏肌钙蛋白T(cTnT)>10000ng/L;血气分析：动脉血氧分压44.0mmHg，动脉二氧化碳分压36.0mmHg;X线胸片检查显示：肺动脉段突出，右心室增大;超声心动图检查显示：卵圆孔处探及右向左彩色过隔血流信号，右心扩大(左心室长轴切面右心室内径34mm，心尖四腔切面右心房内径61mm×48mm)，主肺动脉增宽(内径31mm)，肺动脉高压(肺动脉平均压36mmHg)，三尖瓣轻度反流(图3)。

        住院第18天行心导管检查，肺动脉压60/24mmHg(平均压37mmHg);应用伊洛前列腺素雾化吸入行急性肺血管扩张试验，结果为阴性;肺动脉造影显示：双侧肺动脉栓塞。行下肢静脉造影，双小腿深静脉可见血栓影。

        住院第25天，行下腔静脉永久滤器置入，加用华法林抗栓。住院第31天，患者好转后出院。

        出院主要诊断：静脉血栓栓塞症、矛盾性栓塞、急性心肌梗死。

        【讨 论】

        下肢深静脉血栓形成和肺栓塞通称为静脉血栓栓塞症，而矛盾性栓塞是静脉血栓栓塞症的一种并发症。Julius Cohnheim于1877年首先提出矛盾性栓塞的概念。Travis等将其定义为静脉系统的血栓通过右向左的分流途径进入体循环动脉系统所造成的栓塞。

        临床诊断矛盾性栓塞须符合以下4个条件：

        (1)存在下肢深静脉血栓形成伴或不伴肺栓塞;

        (2)有心内异常交通或体、肺动静脉瘘;

        (3)没有与动脉栓塞相应的左心及近心段大动脉的栓子来源;

        (4)有持续性(如肺动脉高压)或短暂性(如Valsalva动作或咳嗽)右心压力增高。

        卵圆孔开放与矛盾性栓塞关系密切。据文献报道，72%的矛盾性栓塞是栓子通过卵圆孔所致。卵圆孔是出生后原发隔与继发隔未能正常自然粘边融合，在两者之间残存宽1～6 mm、长约7 mm的裂隙样异常交通，类似功能性瓣膜。Lynch等利用超声心动图声学造影检查发现，在18～35岁正常人群中，静息状态和Valsalva动作时卵圆孔开放的检出率分别为5%和18%。

        经胸超声心动图对卵圆孔未闭的检出率不高，最敏感的检测方法是经食管超声心动图加声学造影，咳嗽和做Valsalva动作可进一步提高检出率。并非所有矛盾性栓塞患者均能发现卵圆孔开放和血流右向左分流，其原因是这些患者在静息状态下并无卵圆孔开放和血流右向左分流，但在用力、咳嗽、打喷嚏、大便、哭闹等刺激性动作时可以出现一过性卯圆孔开放和右向左分流，导致矛盾性栓塞。

        肺动脉高压曾被作为矛盾性栓塞的诊断标准，但目前认为肺动脉高压本身并不是矛盾性栓塞发生的必备条件。

        本例患者有下肢深静脉血栓形成伴肺栓塞，无动脉栓塞形成的高危因素且超声心动图检查未发现左心系统栓子，经胸超声心动图在卵圆孔处探及右向左彩色过隔血流信号，且有持续性肺动脉高压，发病前排便时的Valsalva动作可引起卵圆孔开放，发生矛盾性栓塞，导致有冠状动脉栓塞和急性心肌梗死。

        矛盾性栓塞在临床上并不罕见，其临床发生率占动脉栓塞的2%～16%，栓子多为静脉系统的血栓栓子，栓塞多发生于脑部，其次为四肢及各内脏器官，冠状动脉较少累。

        本例患者1年半前有肢体活动障碍伴言语不利，估汁可能发生过1次矛盾性栓塞，造成脑栓塞，此次再发矛盾性栓塞导致急性心肌梗死。一旦发生冠状动脉的矛盾性栓塞，应在第一时间进行选择性溶栓、抗凝治疗或应用血栓抽吸导管将栓子吸出。

        本例患者应用血栓抽吸导管仪抽出粟粒大小血栓块，发现指引导管内可能存在血栓后将指引导管2次回撤至体外，结果抽吸出2个长约2.0cm血栓，抽吸后有冠状动脉前向血流TIMI 3级，闭塞处血栓完全消失，未行球囊扩张及置入支架。为预防矛盾性栓塞复发，应用华法林抗凝并置入下腔静脉永久滤器。

        本病例提醒临床医师，对于体循环栓塞，特别是不明原因栓塞的患者，应考虑矛盾性栓塞的可能，需要进一步明确栓子的来源，为患者审慎选择合适的治疗方案及有效的预防措施。

        【点 评】

        矛盾性栓塞指静脉系统血栓通过右向左分流导致体循环动脉栓塞。矛盾性栓塞在临床上并不少见，但易引起误诊和漏诊。下肢深静脉血栓是栓子主要来源，卵圆孔未闭是主要通道，原有肺动脉高压或短暂性有心压力增高(如Valsalva动作或咳嗽)是引起栓塞的重要因素。

        最常栓塞部位是脑动脉，其次是内脏和四肢动脉，冠状动脉栓塞少见。当体循环动脉栓塞发生时，如能排除动脉血管本身形成的血栓或左心动脉血管系统来源的栓子，应怀疑矛盾性栓塞的可能，应及时检查患者有无下肢深静脉血栓或肺栓塞、有无肺动脉高压、是否存在卵网孔未闭。确诊矛盾性栓塞不但对治疗有极大的帮助，还可以预防矛盾性栓塞的再次发生。

        (首都医科大学附属北京安贞医院介入科 黄连军)

        来源：中华心血管病杂志2013年4月第41卷第4期