“动脉血压升高病理生理学问题讨论”是以生理和病理生理学基本理论和基本知识为基础，讨论三个问题：1 动脉血压升高与心血管并发症的产生；2 原发性高血压病产生的可能机理;3 舒张性心功能衰竭。本系列讨论的目的，是希望读者在阅读这些基础知识后，能读懂更多的专业文献，扩大知识面。 “讨论”不是“新进展”，而是一种“高级科普”读物，也是一种“读书心得”的交流。在写作上，力求准确和易懂。在内容上，尽量联系临床。也希望“讨论”能引起高年级医学生和教师的兴趣，为专业教学提供帮助。

第一部分动脉血压升高与心血管疾病

　　一、心血管疾病危险因素

　　动脉血压升高最重要的危害是诱发心血管疾病，而且是诱发心血管疾病的头号危险因素。这里涉及一个十分重要的概念：危险因素。什么是心血管疾病危险因素（Cardiovascular risk factors）?

　　1961年美国Framingham 心脏研究〖1-1〗，首先报道血胆固醇升高、高血压和左心肥大，这三个因素的联合作用可以促进冠心病的发生。他们第一次提出 “心脏病危险因素（risk factor for heart disease.）”这一概念。认为这些因素的共同特点是，接触这些因素的程度越大，发生冠状血管疾病的可能性也越大。

　　究竟应当如何理解心血管疾病危险因素？我想，引用首先提出提出这一概念的人，William Kannel，的原话可能比较准确。众所周知，动脉粥样硬化是导致多种心血管疾病的原因。高血压可以通过诱发动脉粥样硬化造成心血管疾病。1990年 Kannel〖1-2〗在谈到冠状动脉粥样硬化形成时称：“致病因素（危险因素）的复合作用造成了动脉粥样硬化，这些因素存在于我们的生活方式之中，对一些易感人群，他们受到这些因素的长时间作用后，开始产生冠脉循环障碍，最后导致具有临床症状的冠心病患者”

　　这里，Kannel谈到了危险因素的几个重要特点。

　　1 造成动脉粥样硬化不是单一一种原因，是多种因素复合作用的结果。例如高血压、高血胆固醇、抽烟、缺乏运动等等。

　　2 这些因素可以存在于我们的不同生活方式之中，例如抽烟、高胆固醇饮食、高盐饮食、缺乏运动等等。

　　3 在时间上，长期的作用才会造成动脉粥样硬化。

　　4 这些因素对一些易感人群（遗传因素）的作用更大，包括家族史和种族等。有高血压家族史、黑人以及南亚洲人群都属于易感人群。

　　随着研究的深入，更多的危险因素被发现。根据危险因素的性质，有不同的分类。下面列举几类比较常见和公认的危险因素：〖1-3〗

　　传统的不可改变的因素（Classic unmodifiable risk factors）：年龄、性别、家族史、种族等。

　　传统的可变因素（Classic modifiable risk factors）：动脉血压、血脂（胆固醇、甘油三酯）、血糖（188bet在线平台网址 ）等。

　　生活方式因素（Behavioural risk factors）：抽烟、缺乏锻炼、肥胖、高盐饮食、过量饮酒。

　　有关的临床疾病（Clinical conditions）：慢性肾炎、心房纤颤、风湿性关节炎、抑郁症等等。

　　人们对心血管疾病危险因素的认识，经历了一个漫长的过程。上世纪40年代在美国，心血管病是造成死亡的头号是杀手，死亡人数的一半来自心血管疾病。这样高的发病率，促使美国下决心研究造成心血管疾病的原因。由于当时对造成心血管疾病的原因，几乎一无所知。研究是从流行病学调查开始，看看哪些因素与心血管疾病的发生有关，寻找造成心血管疾病的原因。这一研究开始于1948年Framingham心脏研究（讨论-2将作详细介绍）。随着研究的深入，获得了大量的试验结果，以这些结果为依据，人们对心血管疾病的看法，发生了巨大的变化。下面以动脉血压升高（高血压）为例，看看通过研究，人们在观念上发生的巨大转变。

　　从1876年发明袖带间接测定血压开始，对高血压危害性的认识，在不断变化和发展。早年，人们对正常血压范围没有统一的认识，因此对高血压的诊断标准各不相同，差别很大，有人主张收缩压>135mmhg，也有人主张>170mmHg。当时对高血压的危害几乎完全不知。上世纪中叶，人们仍然没有充分认识到高血压的危害。例如1948年〖1-4〗发表在美国内科学杂志上的一篇有关高血压和心血管疾病的研究报告，有五条结论，其中第四条是，“原发性高血压病人可以存活很长时间，并且生活质量很好”。他们认为，“原发性高血压病人可能存活10年、20年甚至几十年。”1950年美国制定了一个人体正常血压范围。〖1-5〗他们认为随年龄的增长，血压会升高。因此制定了一个十分复杂的表，计算不同年龄和性别的正常血压值。例如40-44岁男性收缩压正常范围是110-150mmHg。诊断高血压的标准为165mmHg。他们信心满满地指出〖1-6〗，“现今新标准出台后，将会减轻他们（高血压患者）的负担，因为他们的血压有可能在正常范围，对他们的正常生命不会造成影响。此外，对他们所使用的降压药物也将不再需要。….这些新标准将会在工矿企业、军事医学、人寿保险业等行业产生广泛的影响。一些所谓的高血压病人，他们由于高血压而失去工作，现在将有机会重新成为有收入的雇员。….这对个人是有利的，对社会也是有利的。在军事领域，应用这一新标准，将使一些过去不能入伍的人重新入伍，这将改善我们的人力资源。”等等。

　　比较当时人们对高血压的认识可看到，今天的认识和当年的认识之间有多么大的差距！

　　由于对心血管疾病认识的转变，导致在医疗方向上发生了巨大转变。上世纪50年代以前，主要关注对已经发生的心血管疾病的治疗。后来由于对心血管疾病危险因素有了明确的认识，动员全社会的力量，开展了大规模控制心血管疾病危险因素的群众运动，从源头上降低了心血管疾病的发生。这一转变取得了巨大的成效（详见后述）。〖1-7〗这从一个侧面说明，当今对心血管疾病危险因素的观念，基本得到了实践的检验。

　　回顾历史，可以看到，1961年美国Framingham 心脏研究〖1-1〗提出 “心脏病危险因素（risk factor for heart disease.）”这一概念，具有十分重要的意义。在讨论-2中，我将简要介绍Framingham 心脏研究的来龙去脉。

文献

　　〖1-1〗Kannel WB, Dawber TR, Kagan A, Revotskie N, Stokes J. Factors of risk in the development of coronary heart disease—six-year follow-up experience: the Framingham Study. Ann Intern Med. 1961;55:33-50.

　　〖1-2〗Kannel WB1. Bishop lecture. Contribution of the Framingham Study to preventive cardiology. J Am Coll Cardiol. 1990;15(1):206-11.

　　〖1-3〗Payne RA. Cardiovascular risk Br J Clin Pharmacol. 2012;74(3):396-410.

　　〖1-4〗Blood, D. W. and Perera, G. A. Hypertensive vascular disease; duration of life in selected series, Amer. J. Med. 4:83-88, 1948.

　　〖1-5〗Master AM, Dublin LI, Marks HH The normal blood pressure range and its clinical implications. J Am Med Assoc. 1950;143(17):1464-70.

　　〖1-6〗Master AM, Goldstein I, Walters MB. New and old definitions of normal blood pressure: clinical significance of the newly established limits. Bull N Y Acad Med. 1951 Jul;27(7):452-65.

　　〖1-7〗Mahmood SS.et al. The Framingham Heart Study and the epidemiology of cardiovascular disease: a historical perspective. Lancet. 2014;383:999-1008.

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