病例：长程持续性房颤伴双心房增大

患者男性，60岁，因“反复心悸3年”入院。

患者自3年前开始反复出现阵发性心悸，多次行心电图及动态心电图检查均提示“房颤”，曾规律口服普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔等药物，均无法恢复窦性心律。药物治疗期间曾出现“脾梗死”，经保守治疗后好转，长期口服华法林(3mg，qd)抗凝治疗。

有“高血压”病史3年，口服“氯沙坦钾片、美托洛尔缓释片”降压，血压控制在130/80mmHg左右。有“2型 ”病史4年，服用“二甲双胍片、格列吡嗪片”治疗，空腹血糖维持在7mmol/L左右，餐后维持在10mmol/L左右。

查体体温36.2°C，血压133/73mmHg，脉搏80次/分。体重80kg。颈静脉无怒张，双肺听诊未闻及干湿音。心前区未触及异常搏动，心率80次/分，律绝对不齐，主动脉瓣区第二心音(A2)=肺动脉瓣区第二心音(P2)，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

辅助检查超声心动图示左心房52mm，左心室49mm，左室射血分数(LVEF)61%，双心房增大。心脏CT示左心房51mm，4支肺静脉入左房，肺静脉入口无狭窄。经食道超声心动图提示左心耳内未见血栓形成。冠脉造影提示冠脉无明显狭窄。

诊治经过

根据既往病史及多份心电图、动态心电图检查资料，诊断为药物无效的长程持续性房颤。CHA2DS2-Vasc评分4分。

依据2012年美国心律学/欧洲心律学会/欧洲心律失常学会(HRS/EHRA/ECAS)房颤指南和2014年美国心脏学会/美国心脏病学会/美国心律学会(AHA/ACC/HRS)房颤指南，该患者为内科导管消融和单纯外科消融治疗的Ⅱb类适应证，但考虑患者左心房巨大，且合并多种疾病，单纯行内科导管消融或外科消融的预期效果差，经外科会诊并与患方充分沟通后，在全麻下行内外科联合消融术(外科胸腔镜下微创心外膜消融及左心耳切除术+同期内膜导管消融)。术后至今随访11个月，房颤无复发，术后3个月未再服用抗心律失常药物和抗凝药物，未发生栓塞事件。

图1经胸腔镜微创切口直视下的心外膜消融。

图2外膜消融及左心耳切除术后开始内膜导管消融之前进行左房造影，可见左心耳已被切除但有不到1cm的残端。

图3外科消融后患者转为左房Ⅱ型房扑，心内膜基质标测显示在左下肺静脉与二尖瓣环之间有残留缝隙，右图绿色圆点处消融终止了房扑，转为窦性心律。

讨论分析

房颤的治疗仍是心律失常领域的难题。临床上，对于阵发性房颤的治疗主要着眼于减少发作、减轻症状;对于持续性房颤，在心室率不快的情况下，患者往往因为已经适应而没有明显症状，其治疗重点在于缺血性卒中的防治。该患者既往发生过脾梗死，合并高血压和 ，卒中风险较高。对于此类患者，现有的治疗手段包括药物治疗(主要是口服抗凝药)、导管消融、外科经胸腔镜外膜消融以及左心耳切除或内科左心耳封堵术。

这里涉及到一个重要问题，每一种疗法各有利弊，而患者的病情可能适于所有或绝大多数疗法。此时我们认为治疗策略应在充分沟通之后交由患者决定。在实际工作中，很多患者习惯了由医生做决定，这恐怕也是我国临床医生未来应注意改变的重要一环。毕竟患者本人才最了解自身经济、心理承受力和症状的困扰，让患者在充分知情前提下做抉择应该是最合理的选择。

就此患者而言，口服抗凝的选择包括华法林和诸如达比加群酯等新型制剂，但抛开长期服药依从性和潜在出血风险等不谈，抗凝药总体只能使缺血性卒中风险减低60%左右。患者出于对再发卒中的担心及根除房颤的愿望而决策。因此，虽然其具备相关适应证，单纯左心耳封堵术仍被排除。通过消融根除房颤，进而改善生活质量并降低卒中风险成为患者首选治疗策略。

射频消融两大困扰

作为非瓣膜性房颤唯一的根治手段，房颤消融术历经了20年的发展，取得重大进步。房颤射频消融迄今最大的困扰来自两方面。一是由于缺少房颤机制研究而沿用经验性的基于肺静脉电学隔离为终点的消融术式，造成较高的复发率和(或)折返性房速及Ⅱ型房扑发生率，而术者对其发生原因和防范措施不明就里，造成各种小改良式的术式不统一，令人莫衷一是，这在持续性房颤尤为突出。二是包括笔者在内，虽然进行了深入的机制探索并据此发展出个体化步进式线性消融术，但受制于现有的消融器械，仍然有相当多的患者难以根治，其主要原因在于单纯的心内膜导管消融无法使得纤维化严重或贴靠困难的部位安全地实现透壁损伤。

“内外夹击”，取长补短

内外联合消融术包括同期手术和分期手术，它能将导管内膜消融和经胸腔镜外膜消融相结合，“内外夹击”，从而提高消融效果。导管消融最大的优势在于可进行电生理标测房颤的关键基质，进行有针对性消融。而胸腔镜下微创消融具有如下优势：①保证消融线的连续性和透壁性;②可在心外膜直视下行心脏自主神经节消融;③可在直视下切除Marshall韧带;④术中可同期切除左心耳。此外，外科消融需打开心包腔，为内膜消融心包填塞并发症的处理提供了极大便利。

内外联合消融术对医院硬件及手术医生的协作能力均有较高要求，国际上能够开展此技术的医院也较少，其适应证缺乏共识。笔者与本院外科郑哲教授长期紧密合作，普通房颤患者在内膜导管消融后如有复发，均常规告知患者二次消融可在内膜和外膜消融之间选择，在充分告知利弊的基础上把选择权交给患者。此为分期内外联合消融。迄今的随访结果显示成功率高于80%。

而对于本例患者这样术前评估单纯导管消融成功率相对偏低(长程持续房颤、左房直径超过45mm，合并 、心衰或肾衰等消融复发高危因素者)且并发症风险相对较高，同期一站式内外联合消融也作为备选方案告知患者。当然，外科消融也存在死角，即二尖瓣峡部，并且原则上只能实施一次(术后心包粘连无法再次外膜消融)。但其优点除了心房消融强度大之外，还可以切除左心耳，这对于卒中风险高且相对年老患者，即使房颤消融不成功，也具有突出的价值。

内外科联合消融作为房颤治疗领域新策略，国际上目前仅有少数中心可实施，其适应证、手术流程及手术效果等均有待进一步研究。本团队的分期和同期一站式心内膜导管+经胸腔镜心外膜消融取得令人鼓舞的初步疗效，但远期效果尚待观察。我们相信对于难治性房颤，内外科联合消融术将有广阔的应用前景。