导管消融作为有望根治房颤的治疗手段，随着术者经验的增多、技术器械的进步和临床证据的积累，已成为绝大部分阵发性房颤和很多持续性房颤的重要治疗方式，同时在一些根治房颤、恢复窦律具有重要意义的特定临床情形中具有独特价值。

阵发性房颤

Ⅰ类、Ⅲ类抗心律失常药物(AAD)治疗无效的有症状阵发性房颤是导管消融的公认指征。同时，在技术成熟的中心，导管消融作为阵发性房颤一线治疗的策略也逐渐得到认可。2014年美国心脏学会(AHA)/美国心脏病学会基金会(ACCF)房颤治疗指南和2012年欧洲心脏病学会(ESC)房颤治疗指南更新均将药物治疗无效的有症状阵发性房颤列为导管消融的Ⅰ、A类指征，将有症状阵发性房颤一线治疗列为导管消融的Ⅱa、B类指征。

现有AAD中最有效的仍是胺碘酮，但用于治疗阵发性房颤时1年窦性心律维持率仅在30%~50%，而1年停药率达13%~18%，远期停药率更高。有鉴于此，实际工作中多数阵发性房颤患者均具有导管消融的Ⅰ、A类指征。

那么，导管消融是否可以作为阵发性房颤的一线治疗方案呢?已有两项较大样本的多中心随机对照研究(RCT)对这一问题进行了探讨。MANTRA-PAF试验共入选294例未经AAD治疗的有症状阵发性房颤患者，主要终点方面虽然随访累积房颤负荷两组无显著差异，但随访至24个月时间点房颤负荷导管消融组显著优于AAD组。RAAFT-2试验入选127例未经治疗的有症状阵发性房颤患者，随机分入导管消融组和AAD组，随访24个月，主要终点为>30s的房颤、房扑或房速首次复发，导管消融组显著低于AAD组(54.5%对72.1%，P=0.02)。在次要终点如有症状复发和生活质量等方面，这两项试验中导管消融组亦显著优于AAD组。

持续性房颤和长程持续性房颤

既往对持续性房颤、尤其是长程持续性房颤的治疗，多采用抗凝(预防血栓栓塞事件)及控制心室率等姑息性策略。事实上，导管消融一方面可使相当部分持续性房颤得以根治，另一方面还可能降低死亡、卒中等不良预后并改善生活质量。

2014年AHA/ACCF房颤治疗指南将导管消融分别列为药物治疗无效的有症状持续性房颤和长程持续性房颤的Ⅱa、A和Ⅱb、B类指征，并将其列为有症状持续性房颤一线治疗的Ⅱb、C类指征。

根据现有报道，在经验丰富、技术成熟的中心，持续性房颤导管消融的累积5年窦性心律维持率接近50%，但一般需要多次、分步消融。最近海萨格(Haissague)团队报告了150例持续性房颤应用步进式消融的1、2和5年成功率，单次消融分别为35.3%、28.0%和16.8%，而多次消融达89.7%、79.8%和62.9%。而库克(Kuck)团队对202例长程持续性房颤导管消融患者进行长期随访，发现单次消融5年成功率仅20.3%，而多次消融者则提高至45.0%。我中心对73例应用“2C3L”术式消融的持续性房颤患者随访2年，平均1.4次消融成功率达84.9%。

两种特殊的临床情形

房颤合并心衰 房颤与心衰互为因果，两者并存相当多见。心功能NYHAⅠ级患者合并房颤仅4%，而NYHAⅣ级者则高达40%。这类患者如果房颤发生在先，常倾向于节律控制，此时导管消融可取得显著临床改善，尤其对因房颤、心室率控制不佳导致心动过速性心肌病患者，更可能收到完全逆转心脏扩大、改善心功能的效果。然而临床实践中时常难以判断两者先后，但心衰患者只要合并房颤，都会加重血流功力学障碍和心功能不全、增加死亡率。所以在心衰患者中通过导管消融减少房颤发作往往具有更积极的临床意义，这也得到PABA-CHF等RCT和很多队列研究支持。但心衰患者往往心房较大、基质复杂、合并症较多，房颤消融操作困难、成功率相对较低。因此如果选择导管消融，一般不能追求单次成功，而应分步、多次，以达到减轻房颤负荷、改善血流动力学和临床状况的目的。

房颤终止时长R-R间歇 这是房颤合并窦房结功能障碍(SND)的一种形式，症状明显者传统上是永久起搏器置入的指征，但并不能改善患者预后。而基础研究提示房颤等房性心动过速导致的SND有逆转可能。因此，在房颤终止时出现长R-R间歇患者中如能以导管消融根治房颤，很多患者的窦房结功能可能恢复而不再需要置入起搏器。我们曾对43例房颤合并症状性长R-R间歇并行导管消融的患者进行研究，平均随访20.1个月，41例维持窦性心律的患者(95.3%)无SND相关症状。

■小结

导管消融可使很多房颤患者恢复窦性心律、降低房颤负荷及改善生活质量。此外，房颤治疗策略临床评估的最重要方面仍在于死亡和卒中等“硬终点”。一项入选1273例房颤导管消融患者的登记研究提示，与EuroHeartSurvey研究中匹配的药物治疗队列相比，平均随访3.1年，死亡和卒中发生率均明显较低，接近正常人群假想队列。我们应用基于倾向性积分的1?U1匹配对北京老年房颤登记研究中接受导管消融和药物治疗各424例房颤患者进行研究后也发现，导管消融组死亡和卒中率显著较低。正在进行的CABANA和EAST两项大规模多中心RCT将对这一问题给出更有力的证据。

(首都医科大学附属北京安贞医院心内科 蒋晨曦 白融 董建增 马长生)