房颤可使卒中风险升高5倍，且随年龄增长风险升高。另外，房颤可使心衰风险升高2倍，痴呆风险及死亡率升高2倍。房颤的治疗包括心室率控制、节律控制和预防血栓栓塞。本文结合病例谈房颤药物治疗的指征把握。

        心室率控制与节律控制

        大量研究表明，当房颤患者窦律不能维持或应用药物危险性大时，主要治疗为控制心室率以减少血流动力学改变及栓塞风险。目前控制心室率的药物主要有β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(CCB)和洋地黄类药物。

        对于伴高血压、射血分数保留的心衰、慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者，优先考虑控制心室率，指南推荐应用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB。地高辛具有正性肌力作用，尤其适用于有器质性心脏病心脏扩大或心衰患者。

        β受体阻滞剂联合地高辛可以提高左室射血分数(LVEF)。CCB由于其负性肌力作用，不能用于失代偿性心衰患者。β受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB可同时降低静息及运动时心率，而地高辛只能降低静息时心率，地高辛联合β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB时有可能控制运动时心室率，这是用于心衰患者为数不多的控制心室率方法之一。此外，胺碘酮也有控制心室率作用，在其他药物控制无效或禁忌时可以考虑，但多作为二线用药。预激伴房颤者不应该应用地高辛、非二氢吡啶类CCB、胺碘酮，因为会缩短动作电位时程。

        多项研究显示，心室率控制和节律控制两种策略为房颤患者带来的获益相近，节律控制并未表现出优势。反复出现房颤相关症状是节律控制的最强指征，其他情况也倾向于节律控制，如心室率控制不理想、房颤首发、年轻患者等。药物复律适用于房颤不超过半年、心房不大、无结构性心脏异常、触发因素已去除的阵发性或持续性房颤。节律控制主要药物有胺碘酮、伊布利特、多非利特等。

        病例：房颤伴心衰患者的治疗策略

        患者男性，76岁，7个月前无明显诱因出现胸闷、气短，劳累或活动后加重。夜间不能平卧，伴夜间阵发性呼吸困难。就诊于我院门诊，心电图示快速房颤伴室内差异性传导，心率150次/分。服用美托洛尔、地高辛等，规律服用华法林，症状有所减轻但仍有频繁发作，入院进一步治疗。

        既往史胆囊炎、脂肪肝、右肾囊肿6个月。大量饮白酒史，约50g/d。

        查体体温36.2℃，脉搏100次/分，呼吸25次/分，血压130/80mmHg。半卧位，神清，颈静脉怒张，双肺底水泡音。心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外1cm，心浊音界向左下扩大，心率117次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。全腹无压痛，肝肋下2cm、剑突下3cm可扪及。双下肢凹陷性水肿。

        心脏超声LVEF31%，全心大，主动脉瓣轻中度关闭不全，二尖瓣中度关闭不全，左室内径63mm，左房内径46mm，左房四腔心内径47mm×64mm，右房四腔心内径50mm×64mm。

        化验检查甘油三酯2.80mmol/L。促甲状腺激素6.02uIU/ml，游离三碘甲状腺原氨酸4.06pmol/L，游离甲状腺激素14.99pmol/L。尿素氮8.27mmol/L，尿酸544μmol/L。白蛋白38.3g/L，总蛋白59.7g/L。γ-谷氨酸基转移酶78U/L，总胆红素27.2μmol/L，结合胆红素8.7μmol/L。潜血弱阳性。

        冠脉CT左主干未见异常，左前降支、左回旋支及右冠动脉粥样硬化。胸主动脉硬化。双侧少量胸腔积液。

        腹部超声脂肪肝，胆囊壁毛糙，左肾结石，右肾囊肿。

        经食道超声心动图双房及双心耳未探及附加回声，主动脉瓣、右冠瓣略脱垂并近中度关闭不全。

        24小时动态心电图全天房颤，部分时间伴室内差异性传导，平均心率95次/分，频发室早(1601个/24小时)，部分成对，短阵室速(7阵/24小时)，持续性T波改变。心电图如图。

        诊断扩张型心肌病，酒精性心肌病不能除外;全心衰，心功能Ⅳ级;心律失常，持续性房颤。

        诊治经过

        结合长期大量饮酒史，心肌病病因考虑不除外酒精性心肌病。心衰病因考虑为扩张型心肌病。6个月前开始服用琥珀酸美托洛尔及地高辛控制心室率，仍反复出现活动后胸闷、气短等心衰症状，考虑复律治疗。现已规律服用华法林抗凝治疗，国际标准化比值(INR)已达标3周以上，经食道超声心动图提示心房未见血栓。胺碘酮0.2g每日3次口服6天后，给予电复律后转为窦性心律，继续给予胺碘酮维持窦性心律、华法林抗凝。嘱患者继续戒酒。

        出院1周后随访，心电图示窦性心律，心率50次/分，电轴左偏，窦性心动过缓，左室高电压。将胺碘酮减量至0.2g隔日一次口服。出院6个月后随访，心电图示窦性心律，心率82次/分。心脏超声示左房大(左室内径51mm，左房内径39mm，左房四腔心内径42mm×56mm)，右房四腔心内径35mm×50mm，主动脉窦增宽，LVEF58%。胸闷、气促症状较前明显好转。

        讨论分析

        房颤可诱发和加重心衰，心衰可触发和维持房颤，两者互为因果，相互作用和共存，严重影响患者预后。本例患者通过评估心脏结构和功能，采用胺碘酮药物复律治疗房颤，转为窦律后，继续维持窦律治疗。对患者随访6个月，房颤未复发，且心功能有所改善。本例诊治体现了心衰伴房颤患者的节律控制对心功能和症状改善均十分重要。

        心衰伴房颤的节律控制手段目前有导管消融和药物治疗两种。药物是维持窦性心律的基础治疗。导管消融是维持窦性心律的重要手段，指南也推荐心衰合并房颤患者接受导管消融术。对于那些房颤心室率快，尤其是怀疑心动过速性心肌病患者，可积极考虑导管消融。

        对于那些倾向于认为基础心脏病上出现的房颤(如病史较长的扩心病、逐渐发展的持续性房颤)，这些患者心房纤维化往往较为严重，射频消融成功率相对不理想，药物治疗可能是更好的选择。医生在选择具体治疗方案前，应尽可能全面收集患者的临床资料，如有可能应进行心脏核磁共振成像检查，评估心房纤维化的程度，结合其他情况，综合判断。如果患者房颤持续时间长，心房增大明显，或者有其他电生理指标(比如该患者的心电图显示颤动波十分细小等)，预判导管消融的成功率相对较低。特别是患者本人不愿接受导管消融，此时可以首选药物基础上的电复律。