复律、置入器具和消融患者的抗凝策略
房颤＞48小时，可应用“前3后4”抗凝治疗原则（消融前建议抗凝治疗≥3周，消融后接受抗凝治疗≥4周），术前应用TOE排除心腔内血栓，术后LMWH/UFH应用至华法林达标，卒中风险高危的患者建议长期抗凝治疗。
在10月14日的长城国际心脏病学会议上，解放军总医院心血管中心李珊系统而全面地介绍了复律、置入器具和消融患者的抗凝策略。
复律患者的抗凝治疗
2012年ACCP9 抗栓管理指南关于心房颤动（简称房颤）心脏复律患者抗凝的推荐增加了新型口服抗凝剂（NOAC）相关建议（表）
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建议 |
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房颤＜48h或未明， 择期复律 |
复律前建议抗凝治疗【华法林/低分子量肝素LMWH）/达比加群】≥3周或在经食管超声心动图（TOE）指导下进行短期抗凝治疗；复律后接受抗凝治疗≥4周 |
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房颤≤48h， 择期复律 |
立即给与普通肝素（UFH）/LMWH后进行复律；复律后接受抗凝治疗≥4周（华法林/LMWH/达比加群） |
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紧急复律 |
建议复律前给予UFH/LMWH后进行复律；复律后接受抗凝治疗≥4周（华法林/LMWH/达比加群） |
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房扑复律 |
与接受心脏复律的房颤患者相同 |
注：目标范围是国际标准化比率（INR）在2.0—3.0之间。
2012年ESC房颤指南更新建议（图）
置入器械患者的抗栓治疗
关于置入器械的围术期抗栓治疗，李教授分享了他们的经验如下：
1、术前常规行TOE检查，TOE存在左房血栓，抗凝达标3周。
2、术中肝素化，活化全血凝固时间（ACT）300—400s。
3、严重出血患者可用鱼精蛋白、新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、Ⅶ因子。
4、术后4—6小时开始LMWH，与华法林重叠，至INR2.0—3.0后停用LMWH。
5、术后华法林3个月根据卒中风险再评估。
出血高危患者需停用华法林，血栓高危患者需桥接抗凝治疗。
射频消融患者的抗凝治疗
房颤＞48小时，可应用“前3后4”抗凝治疗原则（消融前建议抗凝治疗≥3周，消融后接受抗凝治疗≥4周），术前应用TOE排除心腔内血栓，术后LMWH/UFH应用至华法林达标，卒中风险高危的患者建议长期抗凝治疗。
目前，尚无新型口服抗凝药物用于消融的获益风险比数据。有限的试验数据提示达比加群用于消融后较华法林有更低的栓塞和出血风险。
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