许多患者因胸痛考虑为冠心病(CAD)行冠脉造影，相当比例的患者(高达40%)冠脉显示正常。1985年，坎农(Cannon)和艾普斯坦(Epstein)将此类患者命名为微血管性心绞痛(MVA)，也可称为冠脉微血管功能不全(CMD)。虽然当时试图将这些患者都归为一类，但不久就认识到它们代表的是不同病理生理的临床谱。2007年卡米西(Camici)和克雷(Crea)将CMD分为4种类型：(Ⅰ)不伴心肌病和阻塞性CAD的CMD;(Ⅱ)伴心肌病的CMD;(Ⅲ)伴阻塞性CAD的CMD;(Ⅳ)医源性CMD。本文重点讨论不伴心肌病和阻塞性CAD的CMD，也称MVA。

        冠脉循环的血流调节

        冠脉系统由3个具有不同功能的部分组成(图1)，但在解剖上不能将每个部分明确地划分界限。当血流变化时，心外冠脉和前小动脉具有内源性调节功能，通过内皮依赖的血管扩张保持原有切应力;当主动脉压力增加时，前小动脉进行肌源性收缩，在小动脉起源处保持恒定的压力。

 图1  冠脉系统的功能解剖

        心肌壁内小动脉在冠脉血流的代谢调节中起基本作用，它们具有高静息张力，当氧耗增加、心肌释放代谢物质时，小动脉反应性扩张。小动脉扩张减少整个微血管网的阻力，并使末段前小动脉压力下降，继而引起肌源性敏感的血管扩张。由于前小动脉和小动脉的扩张使切应力增加，触发血流依赖的前小动脉和心外冠脉扩张。

        基利安(Chilian)对冠脉循环调节提出一个观点：冠脉循环能根据氧需求产生匹配的血流，这种功能是通过不同微血管床领域的阻力控制来实现，而且不同区域的调节机制不同。这种整合能力的优点是避免单纯依赖一种控制机制。

        MVA是一种“独特的临床实体”

        不伴阻塞性CAD的胸痛可有多种病因，包括非心源性胸痛(如胃食管反流等)、心源性非缺血性胸痛(如心包炎和不适当的疼痛感觉)以及心源性缺血性胸痛(包括心脏X综合征、冠脉痉挛、无复流现象和MVA)。

        在心源性缺血性胸痛中，MVA可能常见，应视为一种独特的临床实体。其主要机制是前小动脉功能不全，典型概念为前小动脉扩张受损，导致由静息到应激时血流增加不充分。其中最主要的原因是内皮和平滑肌功能不全、不适当的交感紧张、微血管粥样硬化和炎症等。这种患者预后差，具有较高的住院率，心血管不良事件增加(包括心源性猝死、心肌梗死和充血性心衰)。

        心脏X综合征常指胸痛不伴CAD，有缺血证据，但缺乏标准定义，可包含从非心源性胸痛到MVA的不同病理生理原因。

        MVA临床类型

        稳定的MVA  医生常报告，胸痛女性有正常的冠脉造影。虽然女性典型和不典型心绞痛在阻塞性和非阻塞性冠脉病变中无区别，但在MVA患者中，促发心绞痛的体力活动阈值常有不同，情绪激动或心悸等低心率促发心绞痛较阻塞性病变者常见。此外，MVA者停止劳力后典型胸痛还持续几分钟，对短效硝酸甘油反应缓慢。另一个现象是，心电图负荷试验时，舌下含服硝酸甘油可使阻塞性冠脉病变者改善症状，而MVA者则无效、甚至加重。持续胸痛多年的女性在冠脉造影显示正常后，将来易发生冠脉粥样硬化及不良预后。MVA和心外冠脉粥样硬化的关系尚未充分了解，但可理解为是单一的疾病过程，由于性别差异，血管内皮粥样硬化损伤的血管重构和血管反应有不同，女性易受影响。

        不稳定的MVA  急性冠脉综合征伴正常冠脉造影10%~25%见于女性。研究提示一个矛盾现象，女性较少有阻塞性CAD和严重心肌梗死，但临床结果较差。较高的死亡率归因于年龄大、并发症和较少按指南治疗;此外，最大的死亡率调查见于较年轻女性，尽管进行了多变量调整，一系列研究证明了性别的差异。

        心尖球形综合征  冠脉微血管功能不全可能涉及心尖球形综合征，即应激性心肌病或Takotsubo综合征。根据定义，此种患者没有阻塞性CAD，但有心肌灌注异常，静脉注射腺苷可使Takotsubo综合征患者的心肌灌注、收缩力和左室功能明显改善，而不能使急性心梗患者改善。冷加压试验可使Takotsubo综合征患者诱发室壁运动异常。长期随访表明有此病史者对急性精神应激缺乏内皮依赖反应。总之此病是由强烈微血管收缩所致。

        微血管功能评估和诊断MVA

        临床评估微血管功能的金标准是应用有创试验测定冠脉血流储备(CFR)和应用PET(正电子发射断层显像)或CMR(心脏核磁共振)分析心肌灌注储备(MPR)。有创的冠脉内多普勒血流导丝和各种稀释技术虽然被证明安全可靠，但进展的无创技术如PET和CMR增加了诊断MVA的可行性，同时避免导管检查并发症。

        PET是评估MVA的金标准，由于心肌血流与放射同位素的信号强度呈线性相关，可准确定量心肌血流，常用示踪剂为13

        NH3、82Rb和15O。但不同研究应用了不同阈值和不同切割值，导致不同的特异性和敏感性。应用多数实验室设置阈值(PET测定CFR<2.5)进行的临床预后研究已沿用了20年。CMR较PET有明显优势，有较佳的时间和空间分辨率、没有离子照射、有较宽范围扫描。

        应用测量心肌缺血的敏感方法证明，大多数运动试验中表现心绞痛和ST段下降者局部心肌有低灌注和缺血征;病理生理研究表明这些患者具有冠脉内皮性或非内皮性功能不全。

        1991年马塞瑞(Maseri)等提出，在主要冠脉分支下的微血管床可能不是一致性的异常，而是以散状方式在心肌分布，这种灌注异常的分布可以解释“应用标准诊断方法对大多数MVA者很难得到心肌缺血客观证据”。实际上，心肌缺血的稀疏分布虽然足够引起心电图改变和心肌灌注缺损，但由于围绕的心肌组织功能正常，故很难有可发现的收缩功能异常。同样，由分散心肌缺血灶释放到冠状窦的缺血性代谢产物被正常心肌区域大的血流所稀释而不能被检测到。

        因此，MVA的诊断仍存在挑战。应用PET、CMR或经胸多普勒超声等无创手段检出CFR减少可用于诊断MVA。此外，在行腺苷或双嘧达莫超声负荷试验时出现胸痛及ST段下移，但室壁运动正常是MVA的特征性表现。

        治疗MVA

        图2  MVA治疗流程。ACEI，血管紧张素转化酶抑制剂;SCS，脊髓刺激;EEC，增强型体外反搏。

        ■小结

        MVA可以是一个独立的临床实体，也可以是附加于阻塞性CAD或心肌病的合并病变。其病因不清，但常合并多种心血管危险因素。MVA在女性多见，特征表现为有胸痛、心电图及负荷心电图缺血性ST段下移及T波改变，但冠脉造影正常，负荷超声显示室壁运动正常，负荷PET或CMR可证明有CFR下降。MVA治疗上无特效方法，严重者预后不良，是一个需要关注和深入研究的群体。