• ·心电图解析与诊断：新一波高清图来袭！

一、急性心肌梗死

心肌梗死分为两种类型，一种是ST段抬高型急性心肌梗死，第二种是非SST段抬高型急性心肌梗死，利用心电图来诊断心肌梗死的关键是动态分析 心电图演变过程。如图1所示，从心电图角度看ST段的心肌梗死，从这个图第一条右侧红的新电波是正常的新电波，说明发病以前的正常心电图，一旦病人出现 ST段改变心肌梗死，最早的表现可能是相关的导致这些T波的高涨，另外随着时间的推移T波可能几个小时以后消失再转为ST段抬高，这就表现出T波很快的就 转为相应的ST段抬高，虽ST段抬高的进展可以出现T波的改变，这个T波已经到此，然后ST段抬高可能会慢慢的下降，到T波的导致慢慢的加深，然后发病几 天以后或者几个小时会出现异常Q波，异常Q波可能与ST段抬高，同时大多数的病人出现急性心肌梗死。出现异常Q波到病人恢复期一般是在一个星期以后，抬高 的ST段慢慢的回落到接近等电位性，T波处于导致同时异常Q波往往长期的保留，如图2显示几个星期以外，病人残留了一个异常Q波，ST段已经回归到等电位 线了，T波也有导致转为正位。一位72岁的男性患者因胸痛3个小时到急诊室，第一个心电图可见大致正常ST段既没有抬高也没有明显的压低，同时到他进急诊 室以后第一份血液的检查表现显示心肌损伤标志物在正常的范围。第二个心电图是两个小时以后，记录心电图同时再次做抽血做了相关的检查，第二个心电图与第一 个心电图进行比较，显示第二封心电图有明显的心肌缺血表现，可以发现多导联，ST，水平型或者下垂性压低，T波上相表尾AVL导联也有T波的改变，结合心 肌损伤标记物增高，这个病人可以诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死。

二、诊断常冠心病的常见误区

（一）、T波高耸的鉴别诊断

在急诊室中间有一些症状不太典型的病人，在T波的分析上面往往需要进行鉴别诊断，如图3所示，这个病人的心电图是确诊为急性心肌梗死病人的一个心电图记录，是发病后3个半小时记录的一个心电图，心电图显示V₁到V₄T 波明显的抬高中，同时ST段也抬高，则这个心电图可以确诊是急性前的心肌梗死，缺血性T波的改变的特点可以发现这个T波抬高中的T波上升下降肢不对称。如 图4所示，急性心梗时高耸T波特点一般表现为两肢不对称。如图5所示，高血钾症时T波对称高尖而底部窄小。如图6所示，早期复极征的T波高耸但不对称，特 征是伴明显J波。如图7所示，这个心电图清晰的可以显示出来，下面三个的结果更明显的表示V₄到V₆，箭头所指的部位就是结果的所在的部位，这个结果形态的特点是QS波，这个波是结果，这个心电图也是典型的综合征，这个综合征绝大多数与健康的特别是男性的青年人有关，但是最近的研究发现，极少数的病人容易发生心脏骤停。

如图8所示，从这个T波可以看到这个ABCD是思维不同的病人，他们都与冠心病综合征的T波改变有关，从第四位病变的心电图可知AF导联上面 第一个心波的捷波可以看到比较小，或者很高，假如第二个心电图比第一个新增高了，这就说明了这个捷波可以随着时间的变化而出现整个的变化。如图9所示， ABC是同一个病人但不同的心电图，在不同的时期记录的心电图有不同的改变，捷波增加到一定的幅度就诱发出一种多形性的实性心动过速，像V₅V₆导联所显示的是窦性窦心的，这个病人随时可以发现晕厥心脏骤停，特别是捷波增高很明显的或者捷波有新的变化时，就会有动态的改变，则要警惕这个病人可能容易发生心脏骤停。如图10所示，左室肥厚时往往仅V₂、V₃导联T波增高。其他特征为V₁呈QS型与R波进展不良。如图11所示，急性心包炎时前侧壁T波增高与弥漫性ST段抬高加上特征性Ⅱ导联 PR 段压低与 aVR导联 PR 段抬高，即一低加一高。

（二）、T波倒置的鉴别诊断

如图12所示，是非ST抬高性急性心梗，本患者心电图的主要特征是V₁T波直立（异常表现），V₂-V₆T波均深度倒置，且肌钙蛋白增高。如图13所示，这是一例呼吸困难2小时入院的病人，心电图示窦速，V₁-V₅与 Ⅲ、aVF导联T波均倒置，注意尚有S1-Q3-T3图型，结合临床，病人被确诊为急性肺栓塞。如图14所示，这是一例老年女性患者突发抽搐，入院时记录 本心电图，示弥漫性T波深度倒置，心肌酶无升高，确诊蛛网膜下腔出血，乃行脑动脉瘤摘除术。心电图表现符合急性中枢神经系统病变引起的T波改变，亦称 Wallenoids T波。