作者：安徽医科大学第二附属医院心电科 马兰，王黎，韩卫星

【病例1】

　　患者女性，73岁，主因“反复胸闷、胸痛10余年，伴晕厥1次”入院。患者近一月来胸闷、胸痛加重，口服硝酸酯类药物后较长时间才能缓解，三天前患者无明显诱因突发晕厥，无眩晕、抽搐及口吐白沫等症状。既往患冠心病史十余年，口服硝酸异山梨酯控制。

　　入院查体：血压100/60mmHg，神清，双侧颈静脉充盈，两肺呼吸音粗，心界扩大，心率75次/min，律不齐，双下肢轻度水肿。

　　心电图示：频发室性早搏，ST-T变化。

　　入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛；慢性心功能不全，心功能III级；心律失常，频发室性早搏。入院后给予静滴硝酸异山梨酯、口服阿司匹林等治疗。患者入院第3天小便时突然晕倒，意识丧失，呈叹息样呼吸，心电监护示心室颤动。立即给予电复律、胸外按压、肾上腺素等抢救措施，经救治无效后死亡。

　　患者症状发作时正处于动态心电图监测期间，当时动态心电图显示：心室存在两个节律点。通道一显示：一种QRS波宽大畸形（V），频率75次/min，另一种QRS波时限宽、振幅较小（V1），频率66次/min，两种节律点互不干扰，互不影响。两个节律点的QRS波形差别在通道三更为明显，一种QRS波主波向下，时限约0.28s，另一种主波向上，时限约0.36s。QRS波形逐渐由相互融合到彼此分离，再逐渐融合，出现不同程度的融合波。此种情况持续约1min后转为心室颤动。心电图诊断：心室内两个自主节律并存形成心室分离。

　　图1 患者突发意识丧失时动态心电图图形

　　【病例2】

　　患者女性，19岁，主因“活动后胸闷、气促一个月”入院。

　　入院查体：血压100/70mmHg，神清，颈静脉无怒张，两肺未见明显异常，心界向左下扩大，心率140次/min，律齐，未闻及S音，腹软，双下肢不肿。

　　心电图示：窦性心动过速。心脏彩超示：左室增大、整体心肌活动受抑。

　　入院诊断：扩张型心肌病；慢性心功能不全，心功能III级。入院后给予血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、β受体阻滞剂等药物治疗。患者住院期间发生3次室性心动过速、心室颤动，伴意识丧失，经积极抢救后意识恢复，病情转稳定出院。该患者出院一月后复查动态心电图示：频发室性早搏；短阵室性心动过速；QT间期明显延长，休息或心率增快时尤为明显，最长QT间期达0.70s。半年后随访，该患者猝死。

　　患者住院行动态心电图检查期间突然出现意识丧失，当时动态心电图提示：两种QRS波形，一种QRS波宽大畸形，振幅较低，时限约0.28s，频率约81次/min；另一种QRS波呈室上性，振幅较高，时限0.09s，频率20耀40次/min，两种节律点互不干扰，互不影响。心电图诊断：心室扑动伴室上性节律形成心室分离。

　　图2 患者突发意识丧失时动态心电图图形

　　【讨 论】

　　心室分离是一种特殊类型的完全性心室内阻滞，也是一种较为罕见的心律失常。心室分离多见于严重器质性心脏病患者或垂危心脏病患者的临终期。心室分离与心室内存在广泛弥散性病变发生传导障碍有关，此时心室分离成两个或多个互不相关的部分，阻碍心脏传导系统和心室肌的电传导，形成双相阻滞圈而形成心室分离。

　　心室分离可分为单源性、双源性、多源性三种类型，QRS波有以下几种组合方式：①心室扑动或颤动伴室上性节律（窦性、房性、房室交界性）；②心室扑动或颤动伴心室自主节律；③室上性节律伴心室异位节律；④心室内有两个或两个以上互不干扰的自主节律并存；⑤室上性激动经左、右束支下传，分别激动左、右心室除极产生的两种不同形态的QRS波。本报告中病例1属于第④种，病例2属于第①种。

　　本报告中的2名患者均在动态心电图检查过程中出现心室分离、心室扑动及颤动，综合其临床资料，以下几点应引起重视：

　　①基础病变：两例患者分别为冠心病、扩张型心肌病，均具备产生心室分离的病理基础；

　　②QT间期：病例1患者心室内两个自主节律点所形成的QRS波均宽大畸形，QT间期明显延长，表明大部分心室肌及心室内传导系统病变广泛，心肌电离散度增加，应激性增高，极易发生心室扑动或颤动，导致心脏骤停，而该患者的病情预后也的确如此。病例2患者为心室扑动伴室上性节律形成心室分离，该患者抢救成功后心电图中QRS波均为室上性波形，提示心室肌及心室内传导系统尚未发生不可逆的广泛病变，经积极有效治疗仍有存活希望，因此该患者住院期间虽发生3次室性心动过速、心室颤动，但都经抢救后恢复窦性心律，病情好转后出院。病例2在随访过程中发现随着病情的发展，QT间期明显延长。综合比较两名患者的QT间期及其演变过程，提示QT间期可能与心室分离患者的预后有关，但这还须有较大样本的研究来证实；

　　③心率变异性：两例患者的心率变异性均减低，病例1患者为54.7ms，病例2患者为80.3ms。一般认为心肌的电稳定性依赖于迷走神经、交感神经和体液之间的精确平衡，心率变异性减低表明迷走神经活性减低，而一旦迷走神经活性减低，心肌的电稳定性下降，可致心室颤动阈值变低，易引起心室颤动和心脏性猝死。本报告中两名患者均记录到心室分离，但病例1患者的心率变异性明显低于病例2患者，从这个角度而言，前者比后者更易发生心室颤动和心脏性猝死。

来源：中国循证心血管医学杂志，2011年6月第3卷第2期