房颤伴双重性室性并行心律1例
作者：安徽医科大学第四附属医院心电图室 时志城 方炳森 患者，女，70岁，因心慌、气短20余年，加重3个月入院。临床诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全。心电图(图1)录自II导联，前3行为连续记录。基础心律为心房颤动，下传心室波呈R型。 图1 患者入院心电图(图中数字分别表示两源室性并行心律固有周期) 室性异位QRS波群存在2种类型： ①其中一源(波幅较大者，如R2等)发生较频繁，
作者：安徽医科大学第四附属医院心电图室 时志城 方炳森
患者，女，70岁，因心慌、气短20余年，加重3个月入院。临床诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全。心电图(图1)录自II导联，前3行为连续记录。基础心律为心房颤动，下传心室波呈“R”型。
图1 患者入院心电图(图中数字分别表示两源室性并行心律固有周期)
室性异位QRS波群存在2种类型：
①其中一源(波幅较大者，如R2等)发生较频繁，有时呈阵发性二联律，联律间期变动在0.48～1.0s之间，最短的异搏周期1.55～1.67s，长异位R-R被数次激动分隔后仍能保持倍数关系，其固有周期为(1.61±006)，变异系数为3.72%，偶见室性融合波(R4)，上述特征提示该类搏动是具备传人阻滞的室性并行心律。私。R30提前出现，形态与并行心搏相似，未侵入并行节奏点对其节律重整，考虑为起源于并行灶附近的室性期前收缩。
②另外一源室性搏动(波幅较小者，如R3等)，发生相对稀少，联律间期不等，变动在0.40～0.76s，最短的异搏周期为1.41～1.46s，夹有数次搏动的长异位R-R间期(如R3～10、Rl2～17，Rl9～38)均可找出最大公约数，其固有周期为1.40±0.06s，变异系数为4.28%，为另一起源的室性并行心律，其QRS形态稍窄，提示起源于心室高位。R9位于两源并行激动共同出现的时相上，QRS形态稍有变化，考虑为两源异位激动形成的室性融合波，其激动心室比例以后者居多。
心电图诊断：心房颤动，双重性室性并行心律，偶伴室性期前收缩。
【讨 论】
室性并行心律常以单源形式出现，并伴随特征性图形改变。少见情况下，心室内存在2处并行节奏点，在一定时间内共存，构成双重性室性并行心律。
它们自律性不同，以本身固有频率有规律地释放冲动，此时，心脏传导系统中同时有3个节律点，相互不断竞争，交替性控制心室，当其中两源同时激动了心室一部分，便能形成多种类型室性融合波。本例基础心律为心房颤动，其房室传导呈无序状态，种异位心搏却能各自为政、互不干涉，在心脏的应激期规律性传出，不定期下传的心房颤动冲动自始至终无法将其重整，2种异位节律也无相互重整，表明2种异位节律周围存在完全性传入阻滞，即传人阻滞性保护发生于整个异位周期。
室性并行心律与不具备传入阻滞的其他节律一样，也会出现不同程度自发性频率改变，其频率易变性可以是一过性变化，也可能持续较长时间，因此，异搏间期间的数学关系并不一定十分精准，常存在一定变异范围，其差值往往与并行心律固有周期长短呈正相关关系，并行心律频率缓慢时，异位R-R间期差值愈大，反之愈小。本例两源室性搏动显性异位R-R及估算出的异位R-R间期之间最大互差为0.12s，变异系数分别为3.72%、4.28%，其自发性频率变动或倍数关系在允许的误差范围之内，符合双重性室性并行心律的典型表现。
双重性室性并行心律相对少见，多种异位心搏及各种形式的融合搏动，常使图形更为复杂，在延长心电图记录前提下，认真遵循并行心律的特征性表现，寻找异位心搏之间的内在联系，大部分图例能够得到正确的诊断。
来源：临床心血管病杂志2011年3月第27卷第3期
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