病历摘要

　　主诉及现病史

　　患者男性，66岁，因发现血压升高20年，血压控制不佳1个月入院。

　　患者20年前发现血压升高，当时无不适，一直未接受治疗。13年前劳累后突发左侧肢体活动障碍，继而意识丧失。头颅CT示右侧丘脑出血。治疗后患者神志恢复，但遗留左侧肢体活动障碍，长期卧床，生活不能自理。半年前晨起后突感右侧肢体乏力，伴言语含糊，头颅磁共振成像（MRI）证实左侧基底节区梗塞，治疗后右侧肢体乏力改善，之后长期接受本社区卫生服务中心家庭病床管理。本次患病后开始接受降压治疗（具体不详），近期服用硝苯地平控释片30 mg，qd，缬沙坦40 mg，qd，可乐定0.1 mg，q8h，β受体阻滞剂 25 mg，qd，氢氯噻嗪 25 mg，qd。近1个月发现血压控制欠佳，波动于150~170/110~120 mmHg之间。

　　既往史和个人史

　　患者否认冠心病、 史。否认传染病史、外伤手术史、过敏史。吸烟20年，20支/日。

　　查体

　　体温36.7℃，脉搏80 次/分，呼吸频率15 次/分，血压 160/110 mmHg，身高1.75 m，体重80 kg，体质指数（BMI）27.3 kg/m2。神清，查体合作，体型肥胖。左侧鼻唇沟浅，伸舌不全。颈软，心肺及腹部查体无特殊。双下肢无浮肿，左侧肢体肌张力增高，左侧肢体屈曲挛缩，肌力0级。右侧肢体肌力Ⅳ级。生理反射存在，双侧巴宾斯基征阳性，霍夫曼征、查多克征、戈登征阴性。

　　辅助检查

　　头颅MRI（2012年1月）证实左侧基底节区梗塞。心电图示窦性心律，ST-T改变。胸片示心影增大。 肾功能正常。甘油三酯4.2 mmol/L，血糖正常，尿蛋白阴性。

　　诊断

　　原发性高血压3级，极高危组；出血性脑卒中、脑梗塞后；高脂血症。

　　讨论问题

　　1. 目前诊断是否正确？

　　2. 目前治疗是否合理，如何优化？

　　3. 如何进行社区防治干预？

　　4. 如何增强高血压患者的治疗依从性？

　　病例特点

　　1. 男性，46岁;

　　2. 左侧肢体活动障碍13年，右侧肢体乏力半年;

　　3. 有高血压、脑出血及脑梗塞史，有吸烟史;

　　4. 血压160/110 mmHg，BMI 24.7 kg/m2 ，腰围 93 cm。左侧肢体肌张力增高，左侧肢体屈曲畸形，肌力为0级；右侧肢体肌力Ⅳ级; 双侧巴宾斯基征阳性；

　　5. 辅助检查：头颅MRI显示，左侧基底节区梗塞；胸片示心影增大；生化检查显示，甘油三酯 4.2 mmol/L；心电图显示：窦性心律，ST-T改变。

　　入院后的处理措施

　　完善检查 包括电解质，血、尿儿茶酚胺水平，尿比重，尿醛固酮水平。

　　非药物治疗 戒烟，低盐低脂饮食，控制体重。

　　药物治疗 ① 抗血小板治疗：小剂量阿司匹林肠溶片。② 降压治疗：硝苯地平 30 mg，qd；缬沙坦80 mg，qd；美托洛尔25 mg，bid；可乐定 0.1~0.2 mg，q8h。③ 降脂治疗：非诺贝特 0.25 g，qd。

　　其他 定期复查血脂、肝功能、 肌酸激酶；调整用药后，监测24小时动态血压；患肢功能锻炼，预防下肢深静脉血栓；加强护理，预防褥疮、肺部感染。

　　患者病情进展 治疗4周后，患者血压控制在120/80 mmHg，无咳嗽等不良反应。复查血脂：低密度脂蛋白胆固醇2.6 mmol/L，总胆固醇4.2 mmol/L, 甘油三酯1.8 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.07 mmol/L，肝功能及肌酸激酶正常。

　　高血压的社区干预措施

　　 针对社区人群给予高血压患者疾病知识和健康生活方式的宣教，以消除危险因素，提高生活质量。

　　生活指导 减重，BMI应控制在24 kg/m2以下；增加锻炼，选择适度的个体化运动锻炼；合理膳食，给予低盐低脂，补充适量优质蛋白质，补钾和钙，多吃蔬果，戒烟限酒；保持心理平衡。

　　35岁以上人群首诊测血压制度 将确诊的高血压患者纳入高血压病管理中；对疑诊高血压患者，进行动态观察，以尽早发现和治疗。

　　（上海市大场社区卫生服务中心提供病例，讨论部分根据上海市大场社区卫生服务中心、上海市友谊街道社区卫生服务中心、上海市古美社区卫生服务中心、上海市潍坊社区卫生服务中心、复旦大学附属中山医院全科医学科发言整理，14~15版均由 杜文琪 整理，上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心 杜兆辉、封玉琴 审阅）

　　上海全科医师沙龙特邀编委 上海中山医院 祝公式珠 教授

　　■ 链接

　　分级分组管理 分级管理是根据高血压级别进行管理，1级为6个月，2级为3个月，3级为1个月。分组管理是按照重点人群和一般人群分别管理，根据高血压的危险分层、控制水平分组。这两种模式都是一种“一对一”医生-患者单向管理模式，缺乏患者的主动参与。然而，随着慢性病患者人数的逐年增加，社区卫生服务人员显得相对不足，面临着巨大的慢性病管理压力，无法在这种“一对一”的模式下，完成患者健康和个体化行为指导。

　　自我管理 通俗的定义即“在医生的协助下，自己照顾自己”。自我管理主要通过 课程教会高血压患者所需要的基本知识、技能、信心以及与医生交流的技巧等，可以帮助患者依靠自己解决疾病给日常生活带来的问题。自我管理通过招募学员、培训小组长、小组长授课的模式进行，每个小组15~25人。

　　自我管理的优势在于，强调医患双方的共同参与，提高患者主观能动性；高血压控制率明显提高，医患关系有较大改善；成员有许多共同的感受和经历，故同伴配合密切；节省人力、物力、财力； 课程设置具体、合理、操作性强、持久性好。但自我管理模式主要依靠非卫生专业人员实施干预，社区卫生服务人员投入较少，缺乏吸引力，患者的依从性不好，同时小组长亦不能解决复杂的治疗问题，故其可持续性受到了一定的影响。

　　群组管理 这是一种新型的疾病管理模式，其将患有相同/不同疾病的患者集中在一起，然后由卫生服务人员对其实施群体 、行为指导和随访监测，并可对个别患者进行个体化咨询治疗的疾病管理模式。

　　与自我管理的不同之处在于，群组管理由卫生服务人员实施群体 、行为指导和随访，患者依从性好，但社区卫生服务机构的人力、物力等投入较多。

[未完待续，接《社区高血压规范化治疗要点》]