编者按：医生的“自由执业”和“多点执业”被认为是能有效激活优秀医疗资源、提高良性市场竞争、避免医生灰色收入的重要思路，一直是我国医改的热点。本报邀请中美心脏科专家畅谈这一话题，看看国外经验能否为我们提供一点借鉴。本期话题分上下两部分，中方代表周鹏医生的观点(下)将于近期刊登，敬请关注!

        美国医生如何“自由”?

        自由执业

        章韧医生介绍，美国心脏专科医生在培训结束之后有多种就业选择：①独立经营专科诊所(single specialty private practice)，这类诊所一般由10名以下私人医生(或称家庭医生、全科医生)组成;②加入多科私人诊所(multiple specialty group)，这类诊所规模从三四名医生到数百名医生不一，覆盖多个专科;③受雇于医院或医学院，一般是大学附属医院或社区医院(community hospital)，如就职于大学附属医院，除了进行教学和科研活动，也往往需从事不同程度的临床工作。

        医院与诊所都是通过向患者、患者的老年医疗保险(Medicare)或个人医疗保险收取费用而盈利。Medicare由联邦政府控制，付费标准统一。商业医疗保险付费标准不一，一般高于Medicare。

        除去正常营业支出，所剩便是私人医生收入，在不同州和诊所间的差异较大。多科私人诊所收入以及开销由团队内部协商，医生收入与专科诊所医生相似或稍低。受雇于医院的医生收入一般来源于固定工资。

        在美国，医生与患者通常维持着长期、固定的关系。即使住院患者治疗也一般由私人医生负责和协调。因此，任何医生，尤其是私人诊所医生，需要申请到医院治疗患者的权力(privilege)，除非该医生只做门诊(outpatient)。

        获得privilege的医生，尤其是心脏科医生，需要在医院“值班”。这些“值班”医生占大学医院医生的一部分，与受雇于医院的医生平等互补。社区医院则很少直接雇佣医生，几乎全是“值班”医生。

        当一位医院急诊患者需要住院时，患者的治疗也转交给患者的私人医生。这方面社区医院和大学附属医院没有多大差异。

        医生流动

        章韧医生坦言，在私人诊所工作比较辛苦，不仅要负责门诊患者，还要负责医院的住院患者，同时要考虑诊所的管理经营。但是，在私人诊所工作自由、收入高。这是每个住院医师毕业时都将面临的选择：生活质量还是收入?

        随着年龄增加、工作经历日渐丰富、各种家庭因素，很多医生在正式工作几年后会重新选择行医机构，也就造成了医生的再次流动。医生在美国任何地方都是紧缺人才，小城镇尤甚。因此医生选择就业地点时无需顾虑太多，可充分考虑家庭和个人因素，包括工作节奏、收入、人际关系、地域文化、子女教育等。整体上，美国医生执业的地域流动性比较大，往往是经过一两次的改变和选择，才安定下来。

        多点执业

        章韧医生介绍，在美国，一名合格的心脏科医生也可多点执业。例如，受雇于教学医院的医生可同时经营私人诊所。

        但医生多点执业实际上较少见。一方面，大规模教学医院更倾向于雇佣全职医生，兼职机会少，并且一般也会在雇佣合同中对医生的其他工作有所限制。另一方面，医生精力有限，大多数医生就职于一个机构，专注于一个身份。

        “自由”如何监管?

        “我认为美国对医生的监管相比国内有过之而无不及。”章韧医生如是说。美国医生的自由执业是在严格监管的前提下解放体制对医生的束缚，在各种繁复的规定和限制中赋予医生自由。

        首先，联邦政府控制的Medicare具有很多明文条例和规定，督促医生治疗规范化。

        例如，心衰患者住院期间的用药、所有医院治疗结果(包括30天内再住院率等)都会有记录和统计，并且完全公开。一旦某医生或某医院的治疗和全国水平有明显差异，不仅声誉受到影响，同时Medicare可对医院或管理医生进行抽查，可能影响Medicare对该医院的付款。

        监管私人诊所的难度较大，但Medicare也可能抽查其收费记录，并有权拒付不合理收费，尤其是对收费和收入超出正常范围的医生。Medicare的监管使全国用药、检查和手术达到相对统一标准。

        其次，监管依靠指南。美国现有的指南多样、详尽，一旦医生被查出其诊疗实践与指南不符，只要被起诉，就有可能担负法律责任。从大学毕业到成为医生需要付出很多努力，因此医生都会谨慎地遵循指南。虽然行业协会在监管方面直接作用不多，但通过制定指南，他们也在间接监管医生的医疗行为。

        最后，在法律的监管下，医药公司与医生间关系、医生从医药公司处获得的顾问费等信息都是相对公开的。医生与患者之间关系单纯。红包在中国是一种默认的“文化”，在美国却是不可思议的，治病救人才是常情。

        “美式自由”不可简单移植

        “美式自由”有一定好处。

        美国医生收入总体较为可观。小城镇或者私人诊所的医生尤其高于平均水平。而国内医生只可在注册医院行医，收入整体水平较低。大环境促使灰色收入滋生。

        国内供小于求的医疗资源、医院间条件和水平的巨大差异使患者就医、医生求职等都不得不借助“关系”。

        美国医生自由执业制度让医疗资源得到了有效的分配和利用，不会出现国内“缺医少药”的情况。医疗资源充足让所有患者都能得到基本所需的、一视同仁的服务。例如，遇到没有保险的急诊患者，医生虽然知道不能收全费用，也会全力救治，对患者的服务并不会低于对能够全额支付费用患者的服务。这样的平等基于客观条件的允许――医生有足够收入和一定专业修养、医疗资源充足。

        章韧医生同时也指出，美国医疗同样存在亟待解决的问题。

        美国医生承担着过高的道德期待，但其实医生也只是谋生的职业之一。心脏专科医生在面对并非必需、却可以盈利的检查时，也有一小部分难抵挡诱惑。

        前几年一项来自加拿大的统计调查发现，美国心脏支架手术数量过去几年大幅增加，但健康收益并未增加。加上美国经济下滑，Medicare支出持续升高，现在美国也希望参照加拿大或英国的制度进行改革，更严格地管理医生，尽量透明化检查、手术决策等过程，以减少不必要的开销。目前心脏科私人诊所和私人医生数量都大量减少。有些私人诊所因为无法继续保持盈利，不得不停止某些服务，私人医生开始就职于医院。

        私人诊所“挑患者”是常情。对于非急诊患者，所有私人诊所都希望只接收有医疗保险患者。对于无保险患者，诊所也会有一定的解决办法，例如与患者协商收费，提供一次性折扣付款或分期付款等“优惠”。

        除了医疗费的问题，医生不愿意接收无保险患者更主要的原因是，这类患者普遍健康意识较低，在定期医患沟通、自我健康管理方面都不能很好的配合，出现问题又会归咎于医生。

        对这些患者，医生可能发出书面通知：“我只在这30天内做你的医生，你可以利用这30天另寻愿意接收你的医生”。如此一来，此类患者就无法得到某医生长期、固定的服务。

       章韧医生表示，“美式自由”移植国内难度较大。首先，中美就医模式不同。例如，美国医生和患者有长期、固定的关系。患者一旦信任一名医生，就会听从建议。中国患者普遍习惯跟多位医生多方打听，这让医生很难对一名患者进行整体而连续的治疗。
       另外，国内的医疗本身存在很多问题：医院间条件和水平差异巨大；医疗保险无法完全覆盖患者开销；医生与药械企业关系复杂。大环境导致个人心态不同，总体上美国人对金钱、地位、权利和生老病死的态度都较平和，对医生比较尊重和信赖。这些方面与医生自由执业虽无直接关系，却在医疗这个复杂体系中与之相辅相成。将任何问题独立出来进行改革都不是最佳策略，中国医疗制度的改革需要建立在整体层面逐渐开展，最好是从医学教育着手，从根本上改变现状。（许茂怡、王娣整理，章韧医生审阅）