一、社区医院

范大立医生在完成超声心动专科培训之后，于2004年就职于长岛圣法兰西斯医院(St Francis Hospital，建院于1922年)。St Francis医院理论上是综合医院，因为该院提供急诊服务，而纽约法律规定提供急诊服务的医院必须覆盖全科。但实际上，St Francis医院接诊的绝大多数是心脏病患者。

建制

St Francis医院是典型的社区医院(Community Hospital)。心脏科由几十个来自周边私人诊所的私人医生团队(private cardiology group)组成，各自为政、自负盈亏，相互之间有合作，更有竞争。例如，电生理方面的服务被4名私人医生组成的团队垄断，他们接收来自各诊所的患者，完成服务后将患者转回原诊所。但几乎所有医生团队都有介入专家，因此相互间在介入治疗方面竞争激烈。总的来说，每个团队都包含各亚专科医生，可谓“麻雀虽小，五脏俱全”。

私人医生与医院仅签订合同，并非雇佣关系。一旦私人医生的诊所门诊患者需要住院，则由他们来医院照顾患者、负责患者住院期间所有事宜。医院几乎没有门诊患者，大部分为来自周边私人诊所的住院患者。StFrancis医院心脏科主管兼职医院行政管理工作的同时，也经营私人诊所，非医院全职人员，范大立医生所在团队较为特殊，他们受雇于医院，负责住院患者超声心动、心脏核磁共振等所有影像学服务。这类专业服务，由于各种复杂的原因，一般不由私人医生提供。

美国大多数非教学医院都采用以上模式，很少雇佣医生，各科室由几个相互独立的私人医生团队包揽，犹如一个市场(医院)中相互独立的小店(私人诊所医生团队)。

优缺点

St Francis医院规模不大，共303张床位，却能在2014年全美心脏科和心脏手术排名中名列第9，主要是因其优质、高效的服务。StFrancis医院不是教学医院，没有医学生、住院医师(residents)和专科培训医师(fellows)的培训任务，主治医生直接和一线护士沟通，省略掉所有中间步骤。所有医生、护士、医院设备的配置都是以患者为中心，效率极高。查房医生一旦提出做心电图、超声心动或要求其他科室科医生会诊，可立即实现。医院管理市场化。报修超声心动仪器10分钟之内，就会有最专业人员到达，快速完成修理。

然而，医生通过教学实现的知识更新几乎为零。许多具有优秀培训背景的医生进入社区医院后知识积累逐渐停滞，只能通过参加学术会议或讲座开展继续教育。医学发展日新月异，医生知识更新速度不及医学发展速度，治疗方法就会逐渐过时。St Francis医院在2005年左右的全美心脏科和心脏手术排名中仅为20多位，就是因其标准化治疗达标率只有70%左右。

医生收入

由于不受雇于医院，社区医院医生不从医院获取经济利益。但患者在社区医院的医疗支出可分为住院费(expenditure on hospital care)和医生与临床服务费(expenditure for physician and clinical services)。住院费涵盖患者在医院的检查、住院等各项费用，由医院收取。医生与临床服务费则包含医生收取的专业服务费(professionalfee)。 住院费是美国医疗财政支出的大头。美国2011年数据显示，医疗支出占国内生产总值(GDP)的17.9%。其中31.5%为住院费，20%为医生与临床服务费。美国医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)的最新报告显示，2009年美国总医疗支出为25000亿，其中医生与临床服务费为5050亿。医疗集团管理协会(MGMA)数据表明，医生收入占医生与临床服务费的34%(1860亿)，为总医疗支出的7.5%。采用美国医学会(AMA)有关执业医生的最新数据和MGMA的2009年医生收入数据计算出的医生年收入总数为2160亿，占所有医疗支出的8.6%。

可见，运营医院收益非常高。StFrancis医院归属天主教会，大部分资金来源于教会和周边患者捐赠。有些社区医院归属大财团或保险公司，也几乎都盈利。

因此，有些私人诊所医生合作经营医院，提供住院服务，赚取住院费。可以理解，在这类医院，医生会尽量将各项检查安排到自己的私人诊所。但由于近几年的医疗改革，诊疗标准化要求提高，导致资源集中化，去医院做检查的患者越来越多。

奥巴马的医疗改革计划也进一步加速了这一进程。

二、教学医院

2007年，范大立医生离开St Francis医院，进入与其相隔不到5公里的北岸大学医院(North Shore University Hospital，建院于1953年)，任超声科主任。

建制

North Shore大学医院是教学医院(Academic Medical Center，AMC)。所有科室、人员均受雇于医院。相对于St Francis医院犹如“市场”般的结构，North Shore大学医院更像一个大型超市，其中心脏病系是一个部门，共有20多名医生，涵盖所有的亚专业。心脏病系由系主任统一管理，同事之间几乎没有竞争关系，绩效由相对价值单位(Relative Value Unit，RVU)系统统计。系主任同时还负责所有行政和财政方面事务，权力较大。

优缺点

North Shore大学医院是长岛规模最大的医院，有803张床位。该医院不仅有residents和fellows的培训任务，还有自己的医学院，教学意识强，日常教学任务安排得井井有条，医学生、residents和fellows也都参与教学组织和执行工作。这种建制对医生(尤其是承担教学任务的医生)的知识更新很有帮助。

然而，相较于St Francis医院，North Shore大学医院比较人浮于事，其服务意识、服务效率、工作人员态度、仪器质量等各方面都相对较差。

医生收入

与社区医院医生相比，教学医院医生收入较低，为固定工资。但教学医院医生有机会做科研、评定教授职称。然而教学医院知名度越高，教授工资越低。

■小结

美国的约5700所医院中只有大约400所(7%)是大型教学医院，其他93%都是社区医院。两种医院各有特点：社区医院市场化、效率高;教学医院知识更新快。医院级别相同时，社区医院医生收入比教学医院医生高30%~50%左右，但教学医院医生有机会做科研、评定职称。总的来说，行医于美国，名利难双收。

(许茂怡整理，范大立医生审阅)