心律失常可以通过药物治疗，也可通过射频消融、起搏器、电复律等非药物手段治疗。在没有介入治疗的年代，药物也能解决不少临床问题。我国最早于20世纪70年代末、80年代初开始应用射频消融，当时主要用于阵发性旁道折返性心动过速、房室结折返性心动过速的治疗，效果显著。刚开展时，医生比较谨慎，很少听到射频消融致心脏穿孔、心脏结构损伤等并发症。此技术经胡大一教授等人的宣传推广，目前已是成熟技术。随后射频消融治疗病种不断扩大，如房颤、室性心动过速(室速)、室性早搏(室早)等，但目前适应证过宽的现状令人不安。

        所有房颤患者都需要做射频消融吗?

        自国内开展房颤射频消融以来，每年完成病例数不断攀升。除三甲医院外，部分二甲医院也开展此技术。射频消融环三尖瓣区阵发性房扑有效。阵发性房颤首先需要综合治疗。目前在广泛开展射频消融慢性房颤，但迄今国内没有高质量临床研究总结，对其成功率和复发率并不明确，患者接受2~5次消融但仍有房颤、最终安置起搏器已不是个别案例。

        老年人心肌纤维化是房颤发病率升高的原因之一，看似健康的老年人发生房颤，部分是窦房结功能下降所致，解决了窦房结的问题，房颤就可能得到控制。房颤还与高血压、饮酒等危险因素相关。有些患者用药物转复心律后戒酒，房颤未再发作;同样，控制血压也有助于稳定病情。

        并非所有房颤患者都需要做射频消融，不做介入的医生愿意先用药物转复房颤，再根据患者基础情况决定下一步治疗策略。奎尼丁(现已停产)、伊布利特转复房颤，60%~70%立即见效;口服盐酸胺碘酮对慢性房颤的转复率约30%;心脏扩大的患者应用西地兰效果很好，但目前急诊室和内科年轻医生已不了解、也不会用西地兰，一律使用胺碘酮。

        北京、上海、广州有医院每天能做20台房颤射频消融。一些医生不关注病史，遇到房颤患者就动员做射频消融，这是很不规范的医疗行为，不少患者受宣传影响自己要求做射频。我认为当代介入医生中不少人缺乏人性化医学及全面关注患者的理念，他们常只见“病”、不见“人”，而且多数医生临床知识面过于狭窄。

        房颤射频消融的临床效果究竟如何?

        我国人口众多，房颤患者基数远超过欧美国家。做一次房颤射频消融通常需花费八九万元(医保并非全报销)，反复做射频消融的患者经济负担更加沉重。射频消融治疗房颤效果究竟如何?我曾经建议，可以进行大规模临床研究，对比非射频消融和射频消融患者的预后。十分遗憾，到目前为止还没有这样的资料。每年心血管专业会议上，专家们报告的内容多依据国外资料，我们缺乏中国特色的长期随访数据。

        最近发表的ARREST-AF研究证实，积极干预危险因素可有效改善房颤发生的病理基础、显著提高房颤消融成功率、降低房颤负荷。其实这不是新观点，疾病预防的理念历来就有，只不过既往我们过多关注射频消融技术及病例数，忽略了房颤发作的病因预防和治疗。

        房颤抗凝治疗现状不容乐观

        房颤另一被关注的并发症是缺血性卒中。专家们建议，卒中高危的房颤患者应使用华法林抗凝。我认为使用华法林需要专门的医疗团队监测国际标准化比值(INR)并综合治疗，但即使在医疗服务发达的美国，也只有少数城市、少数医疗中心能做到。国内普遍存在抗凝不规范现象，只有少数三甲医院有抗凝治疗随访专科门诊。

        华法林是很好的老药，但它可以与多种药物或食物发生相互作用，华法林预防血栓的有效剂量变异范围很大。我曾与美国老专家交流，他们也有人对每天服用华法林预防缺血性卒中持怀疑态度。根据我的经验，因服用华法林发生脑出血的患者并不罕见，且与INR高低并非平行。北京安贞医院孟旭教授领导的临床研究认为INR在1.5~2.5是较安全的。

        此外，为预防卒中，我还建议房颤患者、特别是65岁以上老年人，一定要先做头颅动脉磁共振成像检查有无脑动脉狭窄，心内科医生应树立这种理念。

        室性异位心律的射频消融

        室性异位心律射频消融当下也很“流行”。如果患者心功能不好、左室射血分数低(<35%)或处于心肌梗死恢复期，不推荐对其室性早搏进行射频。然而有些医生扩大适应证，以至患者术中发生心源性休克、急性肺水肿等，实在不严谨。

        我曾见到1位年轻女性产后1个月发生急性乳腺炎，心电图显示连发8个室早，没有持续30秒以上的室速，没有血流动力学不稳定。介入医生给她做射频，结果未诱发出室速。我认为这例患者应首先关注乳腺炎的治疗，对于连发小于10个的室早可先观察。这种心律失常存在交感神经活跃因素，控制了基础疾病，心律不齐会消失。让我惊讶的是，此患者走访多家医院，介入医生都建议做射频，我觉得这很可怕。

        预激综合征合并房颤，先用电复律还是药物?

        预激综合征合并房颤多见于年轻人，常存在房室旁道前传、房室结逆传现象，只要发生逆向性房室折返就可诱发房颤，通过旁道传导使心室率增快，因而心电图上心率可达200次/分。此时实际有3个不同的心率数，例如心电图记录心率200次/分，心音120~130次/分，脉率90次/分。

        预激合并房颤的患者来急诊常不合并心衰、休克。过去我们用药物治疗(最安全有效的是静脉应用普罗帕酮)，把预激波消除后房颤心室率就慢下来了，继续规范应用普罗帕酮，房颤可以转复为窦律，然后射频消融旁道。国内医生比国外医生在这方面积累了更丰富的用药经验，我们从20世纪80年代开始应用普罗帕酮(仿制药心律平)，1984年普及，很多基层医生都接受了培训并且能熟练应用。

        针对这类患者的治疗，国外指南的建议不断变更。前几年欧美指南推荐，预激合并房颤可用普罗帕酮、盐酸胺碘酮等，电复律推荐为第二位治疗选择;最近的指南变更为首选电转复。但我认为首选电转复是不对的，电转复对消除旁道前传功能无效，患者此时需要的是减慢心室率。我科曾按照指南操作，患者房颤未被转复，反而出现动脉血氧下降，需用呼吸机辅助;最后还是改用普罗帕酮，2天后房颤停止，随后射频消融旁道成功。但是，国内专家在制定中国指南时，全面跟随国外指南推荐，忘记了自己的临床实践经验，非常遗憾!

        心律失常的器械治疗

        起搏器

        起搏器的问世给心律失常患者带来了福音。在没有起搏器的年代，医生对Ⅲ度房室传导阻滞的患者真是束手无策。在进口起搏器引入前，首批国产起搏器由复旦大学方祖祥老师牵头研制，但当时起搏器使用寿命短，需频繁更换。后来大家认识到起搏器的高科技含量，改为直接应用进口品牌产品。

        起搏器种类繁多，有心房按需(AAI)型、心室按需(VVI)型、双腔(DDD)起搏器以及频率自适应(R)起搏器。临床医生现已基本不用单腔起搏器，一律置入DDD或DDD-R，我对此持反对态度。国外患者有置入R起搏器的需求，他们经常运动，R起搏器能提高心率;我国患者活动少，花了高价钱置入R起搏器但用不上特殊功能。很多年轻医生不重视整体理念，不会个体化程控调整起搏器参数使患者最大获益，学科带头人往往重“置入”轻“管理”，这让我很痛心。

        置入式心律转复除颤器(ICD)和心脏再同步治疗(CRT)

        现在被反复强调的观点是国人做ICD、CRT的例数少，我认为这不仅是高费用所致。来自香港的调查显示，符合ICD适应证的病例数很少。CRT的Ⅰ/A类适应证是宽QRS波(≥120ms)，但有不少医生也在给QRS不宽的患者安装CRT。这其中有两方面驱动因素，一方面表示自己掌握了这项技术，另一方面则是利益驱使。国外CRT、ICD的例数多，但我怀疑外国医生也有适应证把握不严的现象，美国老专家康蒂(Conti)教授就曾多次在会上指出这些不良现象。