在溶栓治疗时代以前，大家通常将急性心肌梗死(AMI)分为Q波AMI与无Q波AMI，“Q波AMI”与“心室透壁性梗死”同义，“无Q波AMI”则常指“心内膜下心肌梗死”或“小灶性心肌梗死”。目前我们很少使用上述概念，主要用ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)来表达。

        20世纪中期，AMI的救治措施有限。当时无心电监护，无同步直流电除颤器等抢救设备，对于心电图确诊AMI的患者，只能给予硝酸甘油及吗啡等药物。医生和公众对冠心病的认识和重视程度也不够。据当时北京协作组统计，Q波AMI的住院病死率高达30%。70年代，心脏监护病房(CCU)的建立、监护仪和除颤器的应用、心肺复苏技术的学习和实践以及应用药物治疗提高了我们的抢救水平。在北京市20家协作医院陆续建立CCU后，1977~1983年AMI住院病死率降至11.1%~13.7%。阜外医院、友谊医院AMI住院病死率曾降至10%以下，最低降至5%。

        20世纪70年代末，国际上溶栓治疗和冠脉介入治疗的出现引起了人们关注，1984年、1985年，我国医生开始陆续开展这两项技术。近十年，冠脉介入治疗在我国得到迅速发展和普及，很多冠心病患者得到有效救治。阜外医院杨跃进教授领导的中国急性心肌梗死注册登记研究(CAMI)调查了我国100余家医院26103例AMI患者，省级医院的住院死亡率为3.5%，市级医院为5.6%，县级医院为10%。应注意的是，在计算死亡率时，大量被诊断的预后较好的非ST段抬高AMI病例被纳入分母，死亡率自然下降。

        另外，阜外医院蒋立新教授领导的China-Peace研究显示，2001-2011年间STEMI患者住院率上升，但住院死亡率并未降低，其原因值得深思。

        急性STEMI早期再灌注

        ST段抬高是AMI最早期的心电图表现之一。STEMI患者应尽早(6小时内)开通罪犯血管恢复心肌再灌注，挽救濒死心肌，降低病死率。发病6小时后、12小时内，如果患者临床症状不改善，持续ST段抬高或降低，可行冠脉造影和PCI。在我国临床实践中，由于公众对疾病认识不足、交通延误等多方面因素影响，能在发病后6小时接受再灌注治疗的患者依然有限。提高AMI早期再灌注治疗率，打通急救运输绿色通道是当下的努力方向。

        对于Q波已形成、心梗面积大、心功能差的患者，在发病1个月内行PCI是不获益的。可目前为了某种原因，大多数介入医生在7~10天内做PCI，我极力反对。

        通过药物溶栓也能实现冠脉血流的恢复。当然，直接PCI球囊扩张或置入支架在有效性方面优于静脉溶栓，然而对于短时间内无法到达导管室的患者，溶栓治疗仍是较好的选择。但是近年来溶栓治疗被忽视，很多医院不储备溶栓药rt-PA(重组人组织型纤溶酶原激活剂)。2011年，中国急性心肌梗死规范化救治1期项目纳入的约4400例STEMI患者中，接受溶栓治疗者仅为4%。

        AMI介入治疗的适宜时机

        我国已经建立了冠心病介入诊疗培训、准入和质控制度，但临床中诊疗不规范的现象并不少见。所有心梗患者到院后都应该接受规范的初始治疗，如应用硝酸酯类药物、纠正低血钾等，及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症，维持内环境稳定，这些基础治疗是必需的。但现在临床上有些患者未接受基础治疗和检查就被送往导管室，在不了解内环境情况下行冠脉造影及PCI，因而有些患者即使梗死血管开通了，但病情加重。个别患者冠脉内反复形成血栓，不得不给患者试用多种抗栓药(氯吡格雷、阿司匹林、低分子量肝素、Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、华法林)和溶栓药，患者体内的凝血机制极度混乱，到处发生血栓栓塞，病情越来越重直至无法挽救。

        对于心电图已经出现病理性Q波的心梗患者，如果仍存在缺血证据，可以在急性期后1个月内行择期PCI;如果患者无症状，可以暂时先观察。

        如果大面积心梗患者到院时已出现病理性Q波，ST段抬高已回落，表明梗死冠脉已自行再通，但患者有心功能不全症状及全身反应如心悸气短、全身乏力、嘴唇发白、舌头肿大、肝肿大。介入医生仍安排冠脉造影、准备PCI，我认为患者此时应严格卧床休息，进行保守治疗，需要时行择期介入治疗。

        对胸痛症状发作>12小时、无进行性心肌缺血临床及(或)心电图证据的AMI患者，PCI治疗是否能获益目前没有共识。但临床多数介入医生都动员患者做急诊或次日介入手术。

        cTnT或cTnI成为心梗的极强诊断依赖

        我国2010年《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》在心梗的诊断标准中列举了5项可以诊断为心梗的情况，其中第1项为存在心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白，cTn)升高或升高后降低，至少有1次数值超过参考值上线的99百分位，并有至少1项心肌缺血的证据：①心肌缺血症状;②心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞;③心电图出现病理性Q波;④影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。

        我对以上定义持有不同意见：病理性Q波是心梗最重要的表现，透壁性心梗影响心功能，目前对Q波的重视度下降;心梗患者可伴新出现的左束支传导阻滞或右束支传导阻滞;用影像学证据指导心梗诊断的可操作性低;怎样定义心肌缺血症状?另外，将cTnT或cTnI放在第一位指导心梗临床诊断带来了混乱。5月6日《循环》(Circulation)杂志在线发表一篇研究认为，广泛应用的雅培高敏肌钙蛋白I(hs-cTnI)检测系统和罗氏高敏肌钙蛋白T(hs-cTnT)检测系统的AMI临床决策值不具有生物等效性，从而导致应用者对AMI诊断不一致，即每诊断5例AMI患者，就有1例患者的诊断结果不一致。可以看到，cTnT或cTnI不是绝对标准，过于依赖cTnT或cTnI可能会带来大量的AMI诊断病例以及过多的干预和治疗。

        冠心病患者的降脂治疗

        高血压、188bet在线平台网址 、高血脂、吸烟是冠心病常见的危险因素，积极干预消除和控制这些危险因素对防治冠心病十分重要。同时需看到，临床上三不高(高血压、高血脂、188bet在线平台网址 )、两不高(高血压、188bet在线平台网址 )的冠心病患者并不少见，这类患者的发病率是多少目前没有统计数据。

        他汀类药物对冠心病的预防效果肯定，但也不能“神化”。医生使用大剂量他汀并严格控制患者饮食以致血脂降至很低水平，出现全身营养不良而走向另一极端。我还质疑他汀用药是不是像退烧药那样急迫，AMI患者入院后必须马上服用足量他汀?血脂不高甚至低于正常的冠心病患者，是否也需要常规服用他汀?大剂量他汀适用于我国患者吗?是否需要终身服用他汀、血脂降至低水平时还继续应用足量他汀?长期服用他汀与老年人认知功能减退有没有关系?上述问题，我国缺乏自己的研究证据。

        临床上可见一些患者肝功能损伤标志物本已不正常，急诊入院后又服用足量他汀，数日后发现肝损伤再停药，或在要求7天内出院的形势下根本来不及检查肝功能，这种肝损伤隐患应引起注意。

        呼吁留住裸金属支架

        在冠心病介入治疗中，我国介入医生现在基本都给患者应用药物洗脱支架，极少应用裸金属支架。而在国外，仍然有相当数量的患者应用裸金属支架，这是令人困惑的中国现象。

        对“指南”临床实用价值的质疑

        近年来“指南”十分流行，但“指南”对临床医生的指导价值有多大?“指南”动辄上万字，很多没有重点提要，医生怎能熟背应用?“指南”推荐意见多依据医药器械企业资助的研究结果不断更新变化，但一些临床疗效好的“老药”却因少有临床研究支持而得不到推荐。“指南”执笔者中有长期不接触临床一线的医生，也有专门从事流行病学、统计学的医生，他们的意见适用于临床实践吗?当前“指南”反映不出中国专家的临床诊治经验，实为悲哀。(孙云根据顾复生教授口述整理，全文经顾教授修改确认)