降压药物选择的个体化

　　高血压初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量。

　　降压药物需要长期或终身应用，药物的安全性和患者的耐受性，其重要性不亚于或甚至更胜过药物的疗效。现有的每类降压药物均有其特点、优势及禁忌证，如：

　　二氢吡啶类钙拮抗剂适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者；常见不良反应包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。心动过速与心力衰竭患者应慎用，急性冠脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平。

　　血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用；单用时降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响。限盐或加用利尿剂可增加其降压效应。尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、 肾病、非 肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常见不良反应为持续性干咳，长期应用有可能导致血钾升高。双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女为其禁忌。

　　利尿剂尤其适用于老年和高龄老年高血压、单独收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一，但长期应用者应定期监测血钾；噻嗪类利尿剂对痛风者禁用，对高尿酸血症、以及明显肾功能不全者慎用。 

　　β受体阻滞剂适用于伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。而高度心脏传导阻滞、哮喘患者为禁忌症。慢性阻塞型肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用；糖脂代谢异常时一般不首选β受体阻滞剂等等。

　　在临床工作中，每例患者也都有其具体情况，如患者是否存在其他心血管危险因素、有无靶器官损害、有无受降压药物影响的其他疾病等，所以，降压药物的选择及联合使用均要根据药物的特点及个人不同的临床情况进行个体化治疗。

　　另外，我国农村高血压患病率近年来增长迅速，而且并发症严重，在农村降压达标更具有重要的意义。而降压药物的应用往往是长期甚至是终身的，鉴于经济因素，医生要充分考虑到治疗的长期性和基层患者的经济承受能力，要选择患者经济上能够长期承受的效价比高的药品，这时，考虑降低血压水平比选择降压药物种类更为重要。降压药选择的范围很宽，有降压疗效明确且价格低廉的国产降压药，如尼群地平、氢氯噻嗪、硝苯地平、复方利血平片、美托洛尔、卡托普利、依那普利等；低中价格的药品，如氨氯地平，非洛地平缓释片、贝那普利、拉西地平、硝苯地平缓释片、吲达帕胺、复方阿米洛利、复方利血平氨苯蝶啶片、替米沙坦、氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、比索洛尔等；也有中上价格的但临床研究证据多的钙拮抗剂、ACEI或ARB及固定复方制剂等。

　　长效药物的使用

　　长效降压药物由于血药浓度稳定，可以24小时平稳降压，对心、脑、肾等靶器官保护作用好。因此推荐尽可能使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，从而有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。如使用中、短效制剂，则需每天2-3次用药，以达到平稳控制血压。但是长效降压药物若要达到稳定的血药浓度，往往需要3到5天或更长时间，有时需要几个星期才能见效。有些患者及医生觉得吃了这么贵的药，血压还没降下来，于是怀疑其降压效果，急着换药。所以，还没等药物起效就换药，会“欲速则不达”。若经过4-6周或更长时间血压仍然控制不满意，也不一定要换药，可以在医生的指导下加用第二种药物，通过药物的优势互补作用达到满意的降压效果。

　　血压的监测及随访

　　血压的监测在高血压治疗及血压达标过程中极其重要。家庭监测血压可良好的反应血压水平，对血压不稳定者，应监测24小时动态血压；夜间及凌晨血压增高的患者，可调整用药时间或晚间谨慎加服药物。高血压患者一般需要终身治疗，血压达标稳定，且无不良反应者，一般予以有效药物最小有效剂量维持治疗以达到长期达标，不要随意调换药物。

　　血压控制不良或不稳定但无不良反应者，一般原药加至靶剂量，或加另一种类药物。治疗中尽量使用长效降压药，以提高血压控制率。随访中出现轻度药物不良反应，可将药物适当减量；如出现不良反应不能耐受，则改用另一类药物。长期随访中不可随意中断治疗，有人担心血压降得过低，血压一降，立即停药，从而引致血压波动，可造成靶器官损害。随访时除患者主观感觉外，还要作必要的化验检查，以了解靶器官状况和有无药物不良反应。

　　随诊间隔应根据患者的心血管总危险分层及血压水平，由医生视具体情况而定，若高血压患者当前血压水平仅属正常高值或1级，危险分层属低危者或仅服一种药物治疗者，可安排每1-3个月随诊一次；新发现的高危及较复杂病例随诊的间隔应较短，高危患者血压未达标的，每2周至少随访一次； 血压达标且稳定的，每1个月随访1次。经治疗后，血压降低达到目标，其他危险因素得到控制，可以减少随诊次数。