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        病历简介

        患者男，52岁，主诉“反复胸闷不适半年，加重3周”入院。胸闷多持续数分钟不等，常与情绪激动、休息欠佳相关，与活动关系不明确，休息可缓解。无胸痛、大汗等不适。起初每月偶有发作，近3周来由于岳母患卒中而发作频繁，持续时间有所延长，较担心自身出现卒中类似情况，遂入院进一步治疗。

        既往曾吸烟20余年，戒烟3年余。发现血压升高3年余，坚持服用厄贝沙坦150mgqd、氨氯地平5mgqd和美托洛尔缓释片47.5mgqd，血压控制基本达标。3年前查血脂，低密度脂蛋白(LDL)4.03mmol/L，总胆固醇(TC)5.72mmol/L，遂开始服用辛伐他汀20mg qd，但未坚持规律服用。3年前确诊有睡眠呼吸暂停低通气综合征，已应用呼吸机辅助呼吸。

        入院查体质指数(BMI)29.1kg/m2，血压135/87mmHg，心肺未见异常。查LDL2.27mmol/L，TC3.37mmol/L，空腹血糖、糖耐量试验及糖化血红蛋白(HbA1c)均正常。颈动脉超声示右颈动脉壶腹部软斑块，范围约0.8cm×0.6cm。心脏超声示各腔室不大，左心室肥厚，室间隔12mm，左室射血分数(LVEF)72%。平静心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5～V6导联有ST-T改变。动态心电图提示下壁导联和V5～V6导联均有动态ST-T改变。

        考虑患者ST段有明确缺血改变，加之危险因素较多，遂加强抗心绞痛治疗及预防心血管事件，美托洛尔缓释片剂量加倍，并应用单硝酸异山梨酯和阿司匹林。治疗5天后患者症状缓解不明显。问题接下来，须安排什么检查?

        诊疗经过

        治疗后症状缓解不明显，遂行CTA，结果提示，除左前降支较轻微心肌桥外，其他未见明显狭窄和动脉斑块。患者心理压力明显解除，症状稍好转。厄贝沙坦改为300mg qd，停用单硝酸异山梨酯。患者出院。

       讨论

        对疑诊冠心病患者的无创评价，选择解剖学检查(CTA)还是功能学检查(包括负荷心电图、负荷超声或者负荷核素心肌灌注显像)一直是热点争议话题，并无定论。2015年美国心脏病学会(ACC)年会公布的首项最新揭晓临床研究PROMISE即是关注CTA与功能学检查的对比，可见该问题受重视程度。2010年ACC关于冠脉CTA检查的专家共识指出，回顾分析一系列文献显示，冠脉CTA诊断冠心病的敏感性约98%，特异性约88%;其阴性预测值为96%，阳性预测值为93%，但阳性预测值在不同文献中报告的差异较大(64%～100%)。总体上分析，冠脉CTA更适用于需要排除冠心病、而既往其他检查未明确排除者。

        该例有不典型胸闷症状，既往大量吸烟，目前有肥胖、高血压、高血脂、不健康生活方式等诸多危险因素，且已有左心室肥厚的靶器官损害和颈动脉粥样斑块证据。综合考虑，患者动态心电图已有明确ST-T改变，再行负荷心电图不能提供太多证据，行负荷二联试验(负荷心电图+负荷超声)方有更多价值;从平静心电图和动态心电图分析看，ST-T改变更可能是由左心室肥厚造成的，冠状动脉有明确狭窄的概率不大。根据2013欧洲稳定性冠心病指南，医生倾向于冠脉没问题时，可选择CTA进行排查。该例反复诉胸闷不适，担忧出现急性心血管事件，因此优先选择CTA，据此可直观明确地解冠脉解剖情况，排除血管狭窄。

        综合分析，此例患者的ST-T改变主要是由于左心室肥厚进而导致微循环改变所致，治疗上应当积极控制高血压，逆转左心室肥厚，改善生活方式，同时积极做好心血管一级预防。(病例和讨论内容提供者为南方医科大学南方医院王月刚吴爵非刘伊丽，医生观点调查结果来自“中国医学论坛报今日循环”微信)

       吴爵非教授：其实真正更能准确判断病情的是 运 动 心 电 图+负 荷 超声。但我还是选了造影，因为要想解决一个心理负担较重患者的顾虑，必须给他足够的证据！也许，这就是“总是安慰”！直接冠脉造影或CTA都可，但医生倾向于冠脉没问题，因此选择CTA，可避免有创操作，当然，如CTA发现问题还是须进一步介入诊治的。进行焦虑抑郁量表评估可行，但该例存在多种危险因素，因此我们首先还是进行了冠心病筛查。至于IVUS，用于评估的前提是冠脉造影发现病变，但该例CTA阴性，无需进一步评估。如造影发现病变，进行血流储备分数（FFR）评估优于IVUS。