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        病历简介

        患者男，57岁，主因“劳累后胸闷、胸痛10余年，加重3个月”就诊，劳累后发作的胸闷、胸痛症状常在休息或舌下含服硝酸甘油后缓解。

        既往有高血压、188bet在线平台网址 病史10余年，吸烟史30余年，已戒烟3年。

        入院时查体，血压140/90mmHg，余无异常。心电图检查示窦性心律，Ⅲ导联及aVF导联T波倒置。心肌酶谱示心肌肌钙蛋白I(cTnI)正常。

        问题 接下来，确诊须安排什么检查?

        诊疗经过

        入院后行运动心电图负荷试验。患者于运动试验6分钟时出现胸痛症状，心电图示偶发室性早搏，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联ST段压低大于2mV，遂终止检查，报告心电图运动负荷试验阳性。

        本例患者诊断为：冠心病，不稳定性心绞痛;高血压病，3级，极高危组;2型188bet在线平台网址 。予以阿司匹林100mgqd(负荷量300mg)、替格瑞洛90mgbid(负荷量180mg)抗血小板治疗，同时予阿托伐他汀20mgqd稳定斑块治疗，静滴硝酸甘油扩血管治疗。建议积极行冠脉造影，以进一步明确诊断、指导治疗。

        入院后第2日行冠脉造影，结果显示：左主干无有意义狭窄，前降支弥漫斑块浸润，近端狭窄达80%;回旋支弥漫斑块浸润，近端狭窄达90%;右冠状动脉近端闭塞，可见回旋支为右冠状动脉远端提供侧支循环。

        考虑患者为男性，>55岁，有高血压、188bet在线平台网址 病史和吸烟史，危险因素多，冠脉造影证实冠脉多支病变，结合心电图运动负荷试验判断，引起劳累后胸闷、胸痛的罪犯病变为回旋支。综上提出如下治疗方案：积极尝试开通右冠状动脉近端闭塞病变，择期处理前降支、回旋支严重狭窄病变，或者行冠状动脉旁路移植手术。

        患者选择冠脉介入治疗，通过右冠状动脉近端闭塞病变，置入支架2枚，择期于前降支、回旋支严重狭窄病变分别共置入支架3枚。患者术后无不适，长期接受双联抗血小板及降脂治疗，控制血压、血糖;术后1年复查冠脉造影。

        讨论

        基于本例心电图示窦性心律、Ⅲ导联及aVF导联T波倒置，结合劳累后胸痛症状，基本可做出冠心病诊断，然后需对病情行量化评估(严重程度)。从单纯理论或学术意义说，还可选择冠脉CTA。但目前情况如下：CTA价格昂贵，门诊行该检查不在医保报销范围;在诊断冠心病手段中，CTA特异性及敏感性均较高，但毕竟未达100%，在钙化病变方面，由于技术原因其准确度尤受影响，本例>55岁、高血压、188bet在线平台网址 史多年，理论上出现假阳性及假阴性的可能性均有。本例选择负荷试验，结果阳性，并根据运动过程中心电图可大致判断心肌缺血范围、程度，推测罪犯血管且检查费用低、易操作，还可根据结果进一步指导治疗方案。基于负荷试验阳性结果，无需行冠脉CTA，应积极建议冠脉造影，且必要时行介入治疗。

        发作性胸痛常为冠心病首发症状，对胸痛作出快速准确诊断，是临床常见的难点和重点。无论从循证医学亦或长期临床经验，静息心电图、发作心电图、心电图运动负荷试验及(或)24h动态心电图是筛查胸痛、判断是否为心肌缺血相关胸痛的较好方案，其作为临床应用广泛的无创便捷检查具有重要意义。既往有研究显示负荷心电图诊断冠心病敏感性高但特异性较低。冠脉造影检查是冠心病诊断的“金指标”，可直观显示冠脉狭窄部位并评估其程度，其他辅助检查无法取代。

        因此，对胸痛患者可首选心电图运动负荷试验初步筛查冠心病，费效比高，对检查阳性者应积极建议行冠脉造影以得到冠脉解剖和功能方面的最直接、最准确证据，同时对严重病变可直接有效给予治疗。(病例和讨论内容提供者为哈尔滨医科大学附属第二医院于波，医生观点调查结果来自“中国医学论坛报今日循环”微信)

       于波教授：冠脉造影、IVUS、光学相干断层成像（OCT）及FFR等影像学方法对指导冠脉介入治疗及预后各有所长、相互补足。FFR是冠脉病变功能学评价的较好手段，是诊断心肌缺血的“金标准”。本例在行左前降支治疗时可选择FFR指导PCI。IVUS弥补了冠脉造影的一些不足，对主干病变的指导作用尤为突出，最小管腔面积回旋支＜5mm2、左前降支＜6mm2、多边形汇合区＜7mm2、左主干＜8mm2时病变相关血管需处理，注意个体化。非主干病变中，IVUS对ACS、钙化病变及非ST段抬高心肌梗死的评价优势较明显。综合分析本例，无应用IVUS的绝对适应证。
       正如网友所提，本例也可选择直接行冠脉造影。运动负荷试验应在训练有素的内科医生监护下进行，试验中严密观察患者反应。《运动心电图试验指南》（王吉云，胡大一，许玉韵）介绍，终止运动试验的绝对指征包括：随运动负荷增加收缩压较基线下降＞10 mmHg，伴其他缺血证据；中～重度心绞痛；出现神经系统症状，如共济失调等；灌注不良征象；有影响监测心电图及收缩压的技术故障；受试者拒绝继续运动；持续室性心动过速；无病理性Q波的导联出现ST段抬高≥1.0 mm（V1及aVR导联除外）。