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　　目前临床上对冠心病还缺乏敏感性和特异性均很高的诊断方法，因此，冠心病的漏诊、误诊和滥诊，检查手段的漏用、误用和滥用，检查结果的误判和滥判等现象依旧存在。

　　对于疑诊冠心病的患者，应根据临床表现、心电图特征、运动负荷试验、心肌坏死标志物、超声心动图、影像学证据等多种手段综合评估，提高诊断正确率，从而更科学地指导冠心病的预防与治疗。

　　初诊：注重临床表现和危险因素

　　初诊时采集病史最为核心的内容包括临床表现和冠心病的危险因素。

　　临床表现

　　临床表现体现在症状和相关体格检查。心绞痛是冠心病的主要临床症状，根据心绞痛发作时的部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式等特点和伴随症状及体征便可鉴别心绞痛和心肌梗死。同时，包括急性心肌梗死、不稳定性心绞痛和猝死在内的急性冠脉综合征（ACS）或急、慢性心力衰竭往往是冠心病患者的首发症状，是冠心病患者死亡最常见原因，占全部冠心病死亡的50%以上。

　　但是， 相当多冠心病患者平时往往并无任何症状，呈隐性状态。即使出现了某些典型或不典型症状，有可能因被患者本人或偶尔被经治医师忽略而未及时确诊。对不典型胸痛的临床表现认识不足，容易造成漏诊。有时候心绞痛患者的症状表现只有放射部位的疼痛，如咽喉发闷、下颌疼、颈椎压痛、上腹部不适、恶心、出汗。老年人心绞痛的症状多不典型，可只感到胸闷、气短、倦怠。老年188bet在线平台网址 患者甚至可能只觉得胸闷，不出现胸痛症状。

　　危险因素

　　对于疑诊冠心病患者，应该调查所有冠心病的危险因素，其中不可控制的危险因素包括以下几种。①年龄：本病多见于40岁以上的中老年人，49岁以后进展较快。心肌梗死与冠心病猝死的发病与年龄呈正比，但近年来，冠心病发病有年轻化的趋势。②性别：在我国，男女冠心病的发病率比例约为2︰1。但女性绝经期后，由于雌激素水平明显下降，冠心病发病率明显上升。③遗传：家族中有年轻时患本病者，其近亲患病的机会可5倍于无这种情况的家族。

　　可控制的因素包括以下几种。①血脂：由于遗传因素，或脂肪摄入过多，或脂质代谢紊乱而致血脂异常，易患本病。②血压：血压升高是冠心病发病的独立危险因素。血压升高致动脉粥样硬化所引起的危害，最常见者为冠状动脉和脑动脉。冠状动脉粥样硬化患者60%~70%有高血压，高血压患者患冠心病是血压正常者的4倍。③吸烟：吸烟是冠心病的主要危险因素。吸烟者与不吸烟者相比，本病的发病率和死亡率升高2～6倍，且与每日吸烟支数呈正比。④188bet在线平台网址 ：有资料表明，188bet在线平台网址 患者本病发病率是非188bet在线平台网址 者的2倍，188bet在线平台网址 现在已被列为冠心病的等危症。此外，高尿酸血症、A型性格、久坐职业、缺乏运动、摄盐过多都可能是冠心病的危险因素。

　　在详细问诊基础上，常规做体格检查，如果发现体质指数、腰臀比超标，心脏扩大、心音低钝、第四心音、主动脉第二音亢进、心尖部收缩期杂音、心律失常，晚间加重的胫骨前、踝部或足背水肿等异常情况时，更是做出冠心病初步诊断的重要指征。

　　进一步诊断：选择合适的检查方法

　　对于疑诊冠心病患者，应建议其接受相关检查明确诊断，安排检查应本着“由简单到复杂、从无创到有创”的原则。

　　明确诊断：目前冠脉造影是“金标准”

　　对于初诊及进一步判断患者冠心病诊断基本成立，考虑最终明确诊断，或判断患者病情不稳定或较重时，建议行冠脉造影。冠脉造影是目前冠心病诊断的“金标准”，可以明确冠脉有无狭窄、狭窄部位、程度、范围等。一般来说，如无冠脉痉挛因素、易损斑块的存在，冠脉粥样硬化所致Ⅰ~Ⅱ级的狭窄不会造成冠脉血流减少而诱发心肌缺血，这种无症状的轻度粥样硬化与冠心病发病并无关系。

　　但我们必须注意到冠心病是一个多因素影响、极其复杂的临床综合征，造影下狭窄程度判断的主观性、偏心性的斑块、弥漫性病变、易损斑块的存在等原因，有可能将具有弥漫性病变、软斑块、易损斑块和侵蚀（erosion）病变的患者漏诊。近些年，血管内超声或光学相干断层成像技术被广泛应用于冠心病的诊断，不仅能及时发现冠脉管腔狭窄及易损斑块，而且高敏感的成像方式也使诊断复杂、临界病变成为可能。

　　冠心病的正确诊断必须首先对冠状动脉粥样硬化、冠心病，心绞痛、ACS的病理生理过程及它们之间的关系有正确认识，不能片面、孤立地理解和诊断冠心病，多种手段相结合综合评估，方可作出正确诊断。

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