五、再灌注治疗

　　（一）溶栓治疗

　　1．总体考虑

　　溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。

　　但目前我国大部分地区溶栓治疗多在医院内进行。决定是否溶栓治疗时，应综合分析预期风险/效益比、发病至就诊时间、就诊时临床及血液动力学特征、合并症、出血风险、禁忌证和预期PCI延误时间。左束支传导阻滞、大面积梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死）患者溶栓获益较大。

　　2．适应证

　　（1）发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min，无溶栓禁忌证（Ⅰ，A）；

　　（2）发病12～24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C）；

　　（3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A）；

　　（4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗（Ⅲ，B）；

　　（5）STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（Ⅲ，C）。

　　3．禁忌证

　　绝对禁忌证包括：

　　（1）既往脑出血史或不明原因的卒中；

　　（2）已知脑血管结构异常；

　　（3）颅内恶性肿瘤；

　　（4）3个月内缺血性卒中（不包括4.5 h内急性缺血性卒中）；

　　（5）可疑主动脉夹层；

　　（6）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；

　　（7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；

　　（8）2个月内颅内或脊柱内外科手术；

　　（9）严重未控制的高血压[收缩压＞180 mmHg和（或）舒张压＞110 mmHg，对紧急治疗无反应]。

　　相对禁忌证包括：

　　（1）年龄≥75岁；

　　（2）3个月前有缺血性卒中；

　　（3）创伤（3周内）或持续＞10 min心肺复苏；

　　（4）3周内接受过大手术；

　　（5）4周内有内脏出血；

　　（6）近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；

　　（7）妊娠；

　　（8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；

　　（9）活动性消化性溃疡；

　　（10）正在使用抗凝药物[国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大]。

　　4．溶栓剂选择

　　建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶可选择性激活纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性，是目前最常用的溶栓剂。但其半衰期短，为防止梗死相关动脉再阻塞需联合应用肝素（24～48 h）。其他特异性纤溶酶原激活剂还有兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶和尿激酶原，可直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶，无抗原性和过敏反应（表2）。

　　表2 不同溶栓药物特征的比较

　　5．剂量和用法

　　阿替普酶：全量90 min加速给药法：首先静脉推注15 mg，随后0.75 mg/kg在30 min内持续静脉滴注（最大剂量不超过50 mg），继之0.5 mg/kg于60 min持续静脉滴注（最大剂量不超过35 mg）。半量给药法：50 mg溶于50 ml专用溶剂，首先静脉推注8 mg，其余42 mg于90 min内滴完。

　　替奈普酶：30～50 mg溶于10 ml生理盐水中，静脉推注（如体质量＜60 kg，剂量为30 mg；体质量每增加10 kg，剂量增加5 mg，最大剂量为50 mg）。

　　尿激酶：150万U溶于100 ml生理盐水，30 min内静脉滴入。溶栓结束后12 h皮下注射普通肝素7 500 U或低分子肝素，共3～5 d。

　　重组人尿激酶原：20 mg溶于10 ml生理盐水，3 min内静脉推注，继以30 mg溶于90 ml生理盐水，30 min内静脉滴完。

　　6．疗效评估

　　溶栓开始后60～180 min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常。

　　血管再通的间接判定指标包括：

　　（1）60～90 min内心电图抬高的ST段至少回落50%。

　　（2）cTn峰值提前至发病12 h内，CK-MB酶峰提前到14 h内。

　　（3）2 h内胸痛症状明显缓解。

　　（4）2～3 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。

　　上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。

　　冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示血管再通，TIMI 3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI 0～1级）。

　　7．溶栓后处理

　　对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（3～24 h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究。无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院（Ⅰ，A）。

　　8．出血并发症及其处理

　　溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（0.9%～1.0%）。高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素。一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓和抗栓治疗；进行急诊CT或磁共振检查；测定红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并检测血型及交叉配血。治疗措施包括降低颅内压；4 h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和（1 mg鱼精蛋白中和100 U普通肝素）；出血时间异常可酌情输入6～8 U血小板。

　　（二）介入治疗

　　开展急诊介入的心导管室每年PCI量≥100例，主要操作者具备介入治疗资质且每年独立完成PCI≥50例。开展急诊直接PCI的医院应全天候应诊，并争取STEMI患者首诊至直接PCI时间≤90 min。

　　1．直接PCI

　　根据以下情况作出直接PCI决策。

　　Ⅰ类推荐

　　（1）发病12 h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患者（证据水平A）；

　　（2）伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超过12 h者（证据水平B）；

　　（3）常规支架置入（证据水平A）；

　　（4）一般患者优先选择经桡动脉入路（证据水平B），重症患者可考虑经股动脉入路。

　　Ⅱa类推荐

　　（1）发病12～24 h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据（证据水平B）；

　　（2）除心原性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI（证据水平B）；

　　（3）冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸（证据水平B）；

　　（4）直接PCI时首选药物洗脱支架（DES）（证据水平A）。

　　Ⅲ类推荐

　　（1）无血液动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管进行急诊PCI（证据水平C）；

　　（2）发病超过24 h、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI（证据水平C）；

　　（3）不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵（IABP）（证据水平A）；

　　（4）不主张常规使用血管远端保护装置（证据水平C）。

　　2．溶栓后PCI

　　溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于3～24 h进行冠状动脉造影和血运重建治疗（Ⅱa，B）；溶栓失败者尽早实施挽救性PCI（Ⅱa，B）。

　　溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI（Ⅲ，C）。

　　3．FMC与转运PCI

　　若STEMI患者首诊于无直接PCI条件的医院，当预计FMC至PCI的时间延迟＜120 min时，应尽可能地将患者转运至有直接PCI条件的医院（Ⅰ，B）；如预计FMC至PCI的时间延迟＞120 min，则应于30 min内溶栓治疗。根据我国国情，也可以请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI（时间＜120 min）（Ⅱb，B）。

　　4．未接受早期再灌注治疗STEMI患者的PCI（症状发病＞24 h）

　　病变适宜PCI且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心原性休克或血液动力学不稳定的患者建议行PCI治疗（Ⅰ，B）。

　　左心室射血分数（LVEF）＜0.40、有心力衰竭、严重室性心律失常者应常规行PCI（Ⅱa，C）；STEMI急性发作时有临床心力衰竭的证据，但发作后左心室功能尚可（LVEF＞0.40）的患者也应考虑行PCI（Ⅱa，C）。

　　对无自发或诱发心肌缺血证据，但梗死相关动脉有严重狭窄者可于发病24 h后行PCI（Ⅱb，C）。

　　对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的1～2支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病24 h后常规行PCI（Ⅲ，B）。

　　5．STEMI直接PCI时无复流的防治

　　综合分析临床因素和实验室测定结果，有利于检出直接PCI时发生无复流的高危患者。应用血栓抽吸导管（Ⅱa，B）、避免支架置入后过度扩张、冠状动脉内注射替罗非班、钙拮抗剂等药物（Ⅱb，B）有助于预防或减轻无复流。在严重无复流患者，IABP有助于稳定血液动力学。

　　（三）CABG

　　当STEMI患者出现持续或反复缺血、心原性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊CABG。

　　六、抗栓治疗

　　STEMI的主要原因是冠状动脉内斑块破裂诱发血栓性阻塞。因此，抗栓治疗（包括抗血小板和抗凝）十分必要（Ⅰ，A）。

　　（一）抗血小板治疗

　　1．阿司匹林

　　通过抑制血小板环氧化酶使血栓素A2合成减少，达到抗血小板聚集的作用。所有无禁忌证的STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300 mg（Ⅰ，B），继以75～100 mg/d长期维持（Ⅰ，A）。

　　2．P2Y12受体抑制剂

　　干扰二磷酸腺苷介导的血小板活化。氯吡格雷为前体药物，需肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物，与P2Y12受体不可逆结合。替格瑞洛和普拉格雷具有更强和快速抑制血小板的作用，且前者不受基因多态性的影响。

　　STEMI直接PCI（特别是置入DES）患者，应给予负荷量替格瑞洛180 mg，以后90 mg/次，每日2次，至少12个月（Ⅰ，B）；或氯吡格雷600 mg负荷量，以后75 mg/次，每日1次，至少12个月（Ⅰ，A）。

　　肾功能不全（肾小球滤过率＜60 ml/min）患者无需调整P2Y12受体抑制剂用量。

　　STEMI静脉溶栓患者，如年龄≤75岁，应给予氯吡格雷300 mg负荷量，以后75 mg/d，维持12个月（Ⅰ，A）。如年龄＞75岁，则用氯吡格雷75 mg，以后75 mg/d，维持12个月（Ⅰ，A）。

　　挽救性PCI或延迟PCI时，P2Y12抑制剂的应用与直接PCI相同。

　　未接受再灌注治疗的STEMI患者可给予任何一种P2Y12受体抑制剂，例如氯吡格雷75 mg、1次/d，或替格瑞洛90 mg、2次/d，至少12个月（Ⅰ，B）。

　　正在服用P2Y12受体抑制剂而拟行CABG的患者应在术前停用P2Y12受体抑制剂，择期CABG需停用氯吡格雷至少5 d，急诊时至少24 h（Ⅰ，B）；替格瑞洛需停用5 d，急诊时至少停用24 h（Ⅰ，B）。

　　STEMI合并房颤需持续抗凝治疗的直接PCI患者，建议应用氯吡格雷600 mg负荷量，以后每天75 mg（Ⅱa，B）。

　　3．血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂

　　在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐STEMI患者造影前常规应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅱb，B）。

　　高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽（Ⅱa，B）。

　　直接PCI时，冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注（Ⅱb，B）。

　　（二）抗凝治疗

　　1．直接PCI患者

　　静脉推注普通肝素（70～100 U/kg），维持活化凝血时间（ACT）250～300 s。联合使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素（50～70 U/kg），维持ACT 200～250 s（Ⅰ，B）。

　　或者静脉推注比伐卢定0.75 mg/kg，继而1.75 mg kg－1 h－1静脉滴注（合用或不合用替罗非班）（Ⅱa，A），并维持至PCI后3～4 h，以减低急性支架血栓形成的风险。

　　出血风险高的STEMI患者，单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅱa，B）。

　　使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。磺达肝癸钠有增加导管内血栓形成的风险，不宜单独用作PCI时的抗凝选择（Ⅲ，C）。

　　2．静脉溶栓患者

　　应至少接受48 h抗凝治疗（最多8 d或至血运重建）（Ⅰ，A）。

　　建议：

　　（1）静脉推注普通肝素4 000 U，继以1 000 U/h滴注，维持APTT 1.5～2.0倍（约50～70 s）（Ⅰ，C）；

　　（2）根据年龄、体质量、肌酐清除率（CrCl）给予依诺肝素。年龄＜75岁的患者，静脉推注30 mg，继以每12 h皮下注射1 mg/kg（前2次最大剂量100 mg）（Ⅰ，A）；年龄≥75岁的患者仅需每12 h皮下注射0.75 mg/kg（前2次最大剂量75 mg）。如CrCl＜30 ml/min，则不论年龄，每24 h皮下注射1 mg/kg。

　　（3）静脉推注磺达肝癸钠2.5 mg，之后每天皮下注射2.5 mg（Ⅰ，B）。如果CrCl＜30 ml/min，则不用磺达肝癸钠。

　　3．溶栓后PCI患者

　　可继续静脉应用普通肝素，根据ACT结果及是否使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂调整剂量（Ⅰ，C）。

　　对已使用适当剂量依诺肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8 h之内，PCI前可不追加剂量，若最后一次皮下注射在8～12 h之间，则应静脉注射依诺肝素0.3 mg/kg（Ⅰ，B）。

　　4．发病12 h内未行再灌注治疗或发病＞12 h的患者

　　须尽快给予抗凝治疗，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症（Ⅰ，B）。

　　5．预防血栓栓塞

　　CHA2DS2-VASc评分≥2的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗，但须注意出血（Ⅰ，C）。

　　合并无症状左心室附壁血栓患者应用华法林抗凝治疗是合理的（Ⅱa，C）。

　　DES后接受双联抗血小板治疗的患者如加用华法林时应控制INR在2.0～2.5（Ⅱb，C）。

　　出血风险大的患者可应用华法林加氯吡格雷治疗（Ⅱa，B）。