急性冠脉综合征（ACS）患者的抗栓（抗血小板及抗凝）治疗，一直是临床医生面临的棘手问题。抗血小板联合抗凝治疗可以防止激活的血小板及凝血系统形成血栓，但是积极的抗栓治疗势必增加出血风险。

　　因此在临床实践中，如何平衡抗栓治疗的疗效与安全性，平衡缺血与出血风险，对于临床医生，仍是一个严峻的挑战。

　　本文将从动脉粥样硬化形成基础，抗血小板治疗，抗凝治疗，抗栓治疗和出血并发症及并发症处理的几个角度展开讨论。

　　1.动脉粥样硬化是ACS的发病基础：

　　动脉粥样硬化及不稳定性斑块的形成是ACS发病的基础，其中血小板是启动动脉粥样硬化板块形成的基石，血小板活化后，粘附于内皮细胞，并分泌CD40L、IL-1β刺激内皮细胞分泌，同时趋化白细胞形成炎症环境，最终导致动脉粥样硬化斑块形成。ACS冠状动脉血栓形成对血小板呈现高依赖性。

　　2.抗血小板治疗是抗栓治疗最重要的手段之一：

　　抗血小板治疗：包括环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、ADP受体拮抗剂（氯吡格雷）、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂、新型抗血小板药物（普拉格雷、替格雷诺）；传统活血化瘀药物如中药的丹参，川芎等也有研究显示具有除花生四烯酸外多途径抑制血小板聚集作用。

　　抗凝治疗：间接凝血酶抑制剂（普通肝素，低分子肝素）：新型抗凝药（直接凝血酶抑制剂、Xa因子抑制剂）。

　　普通肝素有相似的抗Xa与IIa活性；低分子肝素（达肝素钠、依诺肝素、那屈肝素）：抗Xa大于IIa活性；Xa抑制剂（磺达肝素钠 、利伐沙班、阿哌沙班）：只有抗Xa活性；IIa抑制剂（比伐卢丁、阿加曲班、达比加群）：只有抗IIa活性。

　　3.抗栓出血并发症：

　　动脉粥样硬化性血栓疾病需要抗栓治疗，甚至需要积极的抗栓治疗。近年来，新的药物，药物组合，治疗方案不断的探索和应用，使得血栓性疾病死亡率逐渐降低，但伴随着抗栓强度的增加，出血并发症也随之不断的增加。

　　GRACE研究显示抗栓治疗后患者严重出血的发生率为3.9%，其中非ST段抬高心肌梗死和ST段心肌梗死患者严重出血的发生率接近5%，明显高于不稳定心绞痛患者。

　　不同抗栓药物使用不当都会引发的严重出血事件。PCI术后严重出血是 30天死亡率独立预测指标。严重出血后会引起低血压、停用抗凝抗血小板药物和输血都会导致不良事件的发生，最终导致死亡。

　　4.降低出血风险的关键在于预防：

　　出血并发症的预防与治疗：重在预防，包括识别出血的高危患者，改善ACS患者PCI技术，合理应用抗凝抗血小板药物等。

　　a.在抗栓的开始前对未来进行评估，进行危险分层是评估的关键。

　　女性、GFR下降，贫血都是发生出血的高危因素。CRUSADE出血评分是一项出血评估的有效工具，可以根据基线红细胞压积、肌酐清除率、心率、性别、心力衰竭体征、既往血管性疾病、188bet在线平台网址 、收缩压预测因子评分，将患者分为极高危、高危、中危、低危，极低危五级，评分越高，患者的出血风险越高。

　　b.改善ACS患者的PCI技术。

　　近50% 的PCI出血并发症发生在穿刺局部 ，减小指引导管和鞘管直径，缩短术后鞘管留置时间，采用股动脉缝合器，会减少出血事件的发生。ESPRIT trial试验显示桡动脉途径可以显著减少出血风险。

　　c.合理应用抗凝抗血小板治疗。

　　CRUSADE研究显示，抗栓药物剂量不当明显增加严重出血事件的发生，不同抗栓药物剂量不当的发生率为普通肝素为38%，低分子肝素为17%，IIb/IIIa拮抗剂为65%。

　　其中15% 的出血与剂量过大有关，而剂量不当的主要原因是没有根据肌酐清除率和体重调节用量。如果联合用药同时过量、出血时间增加更为明显。

　　对于出血的高危患者，为了避免长期双联抗血小板治疗诱发出血，以及发生出血后中断双抗导致支架血栓的形成，可考虑：改行外科搭桥治疗，不完全血管化和分期手术，避免采用长支架或分叉病变双支架技术等。

　　此外，指南建议ACS患者和植入药物洗脱支架的患者术后服用阿司匹林和氯吡格雷时间为6~12个月。出于对支架内极晚期血栓的担忧，部分药物洗脱支架术后患者的双重抗血小板时间超过一年。

　　但这种做法并无真正的循证医学的证据，长期的强化抗血小板治疗可能会增加出血风险。在2014年美国心脏学会上有关双抗问题的争议仍在持续中。

　　d.探索更为安全的新型抗栓药物。

　　STEEPLE研究显示在择期PCI治疗的患者中，使用依诺肝素比普通肝素可以减少出血时间。

　　研究显示，比伐卢定能够减少出血并发症发生率，但是急性支架内血栓发生率明显增加；与普通肝素比较，比伐卢定并不能降低PCI术后患者死亡率。而OASIS 5研究显示，磺达肝葵钠可减少 30天严重出血事件。

　　传统药物活性组分如丹参素，川芎嗪显示的多靶点抗血小板作用，可减少抗凝抗栓药物联用，在控制出血事件发生方面提供了新的选择，值得关注。

　　5.出血并发症的处理：

　　2011ESC血栓工作组对出血的管理策略指出，发生小出血不需改变现有的治疗；发生大出血时，需要中断或中和抗血小板和抗凝治疗，除非出血可以通过其他止血措施控制；输血可使临床结局恶化，所以需要个体化考虑输血治疗措施。

　　在血流动力学稳定、没有明显出血症状、红细胞压积>25%、血红蛋白计数>8 g/dL的患者可以考虑使用。

　　抗栓治疗是心脑血管疾病治疗的基础。而强化抗栓治疗是双刃剑，出血并发症与患者不良预后密切相关，应引起高度重视。

　　在临床治疗中应识别缺血及出血危险分层，结合指南中推荐的方案和患者自身情况，选择适合的治疗方案，才能使临床获益最大化。