颜红兵：双联抗血小板治疗时间到底延长还是缩短？
还有5项研究比较了12个月DAPT与16～30个月DAPT，2项研究显示延长DAPT时间并不降低主要终点，反而有增加心肌梗死、卒中或全因死亡率或出血的趋势。另2项研究显示延长DAPT可以降低包括支架内血栓在内的主要终点，但是其中1项研究提示增加出血，而另1项研究显示并不增加出血。
争鸣缘何而起？
2015年欧洲血运重建大会（EuroPCR 2015）于5月19日在法国巴黎揭幕，开幕式后的重头戏是75分钟有关“日常实践中的双联抗血小板治疗（DAPT）”的辩论争鸣。其背景是过去5年先后发表了12项有关DAPT时间的研究结果，包括PRODIGY研究、EXCELLENT研究、OPTIMIZE研究、RESET研究、ITALIC研究、DES-LATE研究、ZEST-LATE研究、REAL-LATE研究、ARCTIC-Interruption研究、DAPT研究、TL-PAS研究和Pegasus研究，以及2014年8月30日欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲心胸金宝搏版本 会（EACTS）在线发表的2014心肌血运重建治疗指南。
以4个病例为基础的讨论
这次“日常实践中的DAPT”争鸣是以4个病例为基础，分别假设了4种临床情况下的双联抗血小板治疗时间：①稳定的冠状动脉疾病，冠脉介入治疗效果良好；②非ST段抬高型心肌梗死，置入多个药物洗脱支架；③非ST段抬高型心肌梗死、高龄女性患者，低体重，肾功能受损；④急性冠脉综合征合并心房颤动。
临床研究证据回顾
回顾过去发表的相关研究，有5项重要研究支持缩短DAPT时间。2项是6个月DAPT与24个月DAPT比较，2项是3个月与12个月比较，1项是6个月与12个月比较。结果显示，3个月或6个月与12个月或24个月比较，主要终点事件没有显著性差异，而1项研究显示24个月DAPT增加出血事件。研究还显示，药物洗脱支架（DES）的种类和是否合并188bet在线平台网址 ，可能与包括支架内血栓在内的主要终点事件增加有关。
还有5项研究比较了12个月DAPT与16～30个月DAPT，2项研究显示延长DAPT时间并不降低主要终点，反而有增加心肌梗死、卒中或全因死亡率或出血的趋势。另2项研究显示延长DAPT可以降低包括支架内血栓在内的主要终点，但是其中1项研究提示增加出血，而另1项研究显示并不增加出血。
以患者为中心成为共识
这次辩论争鸣得到的基本共识是DAPT时间要以患者为中心。DAPT时间可以缩短为6个月的前提条件是：①应用新一代DES；②稳定性冠状动脉疾病择期PCI；③有发生出血的高风险。
延长DAPT可以减少冠状动脉血栓性事件的发生，但延长治疗并没有带来死亡率的降低。其中可能的原因包括：①延长DAPT增加出血事件；②入选患者的风险程度不一致，急性冠脉综合征（ACS）患者的血栓风险显著高于稳定性冠心病患者，这两类患者延长DAPT时间的获益可能存在差异；③终止DAPT后3个月血栓性事件均有升高，提示冠状动脉血栓性事件可能是动态的连续过程，现有临床研究DAPT时间可能远不能覆盖疾病的整个病程。
总之，临床实践中DAPT的最佳时间并不清楚，需要考虑冠状动脉疾病的性质（稳定性冠心病还是ACS）、支架种类（老一代DES还是新一代DES）、PCI的复杂性（简单手术还是复杂手术）和患者的具体风险（缺血与出血）来决策（即个体化治疗）。
相关文章
评论
我要跟帖
