心律失常紧急处理专家写作组

心律失常紧急处理相关问答（一）

心律失常紧急处理相关问答（二）

心律失常紧急处理相关问答（三）

心律失常紧急处理相关问答（四）

　　心律失常紧急处理相关问答（五）

　　十一、心室颤动/无脉性室性心动过速

　　1、何为心脏骤停和可除颤的心脏骤停？

　　心脏骤停指由于严重的心律失常使心室停止射血，造成患者出现严重心源性脑缺血症状。心脏骤停包括心室颤动、无脉搏室性心动过速、电机械分离和心室停搏。前两种称为可除颤的心脏骤停。

　　2、心脏骤停后应如何抢救？

　　如果在院外发现非目击的心脏骤停，应按照心肺复苏方法，确定患者意识状态，拨打急救电话，进行初级心肺复苏。待取得除颤器后对可除颤的心脏骤停进行电除颤。以后进入高级心肺复苏。发生在院内目击的心脏骤停，若为可除颤节律，可直接除颤。立即予以最大能量（双相波200J，单相波360J）非同步直流电复律。电复律后立即重新恢复心肺复苏刚。

　　3、心室颤动或无脉搏性室性心动过速时如何使用药物？

　　心脏骤停治疗中，心肺复苏和电复律是首要任务，第二位才是用药。在心肺复苏和电复律后，可开始建立静脉通道，考虑药物治疗。对心肺复苏、电复律和肾上腺素无效时，可快速静注胺碘酮。胺碘酮可给300mg或5mg/kg，稀释后快速静注。静注胺碘酮后应再次以最大电量除颤。如循环未恢复，可再追加一次胺碘酮，150mg或2.5mg/kg稀释后速静。如果循环未恢复，不需静脉注射胺碘酮。如果循环恢复，为预防心律失常复发，可按照治疗室性心律失常的方法给予维持量。在无胺碘酮或不适用时，可用利多卡因。心脏骤停为尖端扭转型室性心动过速所致时，可静注硫酸镁，硫酸镁不适用于其他心律失常。

　　4、心室颤动或无脉搏性室性心动过速时是否可以使用心前区锤击？

　　曾有报道，心前区锤击对终止某些室性心动过速有效，但因无法做到同步，也可能诱发心室颤动，当今指南不推荐对无心电图监测的患者实行心前区锤击。

　　5、是否使用大剂量肾上腺素？

　　20世纪曾有在心肺复苏时使用大剂量肾上腺素的报道，动物试验也显示可增加心肺复苏时主动脉内压。但以后的观察并未见大剂量肾上腺素提高生存率，而且有研究显示肾上腺素可损害组织水平的灌注。目前指南只推荐肾上腺素每次1mg，必要时重复。

　　6、心肺复苏时可否使用胺碘酮或利多卡因静脉滴注？

　　若自主循环没有恢复，在心肺复苏的情况下，外周血管的血流十分低下。静脉滴注任何药物都不可能在短时间内到达靶器官，达到作用浓度。此时胺碘酮或利多卡因只可快速静注，必要时在完成注射后用20ml葡萄糖或盐水快速注射，将药物“顶”入中心循环，发挥作用。如自主循环恢复，可静脉药物。

　　十二、室性心动过速/心室颤动风暴（室性心律失常电风暴）

　　1、什么是室性心律失常电风暴？

　　室性心律失常电风暴是指24h内自发的室性心动过速/室颤≥3次，并需紧急治疗的临床症候。

　　2、如何处理室性心律失常电风暴？

　　（1）纠正诱因，加强病因治疗。

　　（2）室性心动过速风暴发作时若血液动力学不稳定，尽快电复律。

　　（3）抗心律失常药物首选胺碘酮。快速胺碘酮负荷，可终止和预防心律失常发作。但需注意胺碘酮充分发挥抗心律失常作用需数小时甚至数天。

　　（4）抗心律失常药基础上联合使用β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）。

　　（5）胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因。

　　（6）抗心律失常药物联合治疗，如胺碘酮联合利多卡因。在心律失常控制后，首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。

　　（7）对持续性单形性室性心动过速，频率<180次/min且血液动力学相对稳定者，可置入心室临时起搏电极，发作时通过心室快速刺激终止室性心动过速。

　　（8）应给予镇静，抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。

　　（9）若患者已安装ICD，应调整ICD的参数，以便更好识别和终止心律失常发作。必要时评价射频消融的可能性。

　　3、反复电复律是否会造成心肌损伤？

　　电复律可能会对心肌有一定的损伤，但不应过分顾虑。以往认为电复律对心肌有损伤，主要来自复律后监测肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶增高。目前有了更敏感的肌钙蛋白检测后，发现复律后肌钙蛋白增高并不常见。推CK-MB增高并非来自心肌，可能是骨骼肌的改变所致。近年来的指南不再推荐初始低能量电复律，无效加量的方法，而是主张一次大能量，甚至是最高能量，以确保成功。

　　4、快速起搏终止室性心动过速应注意什么？

　　快速心室起搏对终止某些持续性心动过速可能有效。需注意以下问题：首先，室性心动过速应该是血液动力学可耐受者；其次，必须是持续性单形性室性心动过速，多形性室性心动过速不要试用；第三，室性心动过速频率一般不超过180次/min。实施前须备好除颤器，以防诱发更严重的恶性心律失常。快速刺激的频率应该超过室性心动过速的频率，但不宜超过200次/min。每阵刺激8～10次，不宜过长。当试用数次或刺激频率已经达到200次/min仍无效，应放弃该方法。如由于刺激诱发严重心律失常，立即电律。

　　十三、缓慢性心律失常

　　1、缓慢性心律失常的常见类型有哪些？

　　缓慢性心律失常是指窦性心动过缓、窦性静止、传导阻滞（主要是窦房传导阻滞、房室传导阻滞）等以心率减慢为特征的疾病。轻者可无症状，严重的心动过缓可造成低血压，心绞痛、心力衰竭加重、晕厥前兆或晕厥等血液动力学障碍。有些心动过缓（如III度房室阻滞）可继发QT间期延长而发生尖端扭转性室性心动过速，产生心源性脑缺血症状。

　　2、心动过缓的常见原因有哪些？

　　心动过缓常见原因为：原发传导系统的异常、器质性心脏病、其他系统疾病、药物因素。（1）原发传导异常是指窦房结、房室结等传导系统自身异常，无其他原因。（2）器质性心脏病：各种心脏病理论上都有导致缓慢性心律失常的可能，在急性情况下，常见于肺栓塞、急性下壁心肌梗死、心肌炎、心脏压塞等。（3）其他系统疾病：可见于低血容量、低氧、张力性气胸、酸中毒、体温过低和高钾血症等。（4）药物因素：洋地黄中毒、抗心律失常药，也要注意其他具有负性频率的药物，如利血平（降压0号的组分）等。

　　3、无症状的心动过缓要处理吗？

　　轻度的心动过缓（如心率50～60次/min）若无症状，或仅有轻微症状可观察，不需紧急处理。过度治疗使心率加快反可能起不利作用。注意消除心动过缓的原因，防止进一步加重。较明显的心动过缓（如心率<50次/min）不伴有明显症状，是否要采取措施提高心率，要根据患者的具体情况确定，不可绝对化。要评估心动过缓是否存在风险。需避免无明确理由高心高心。

　　4、如何处理有症状的心动过缓？

　　如果确系心动过缓引起症状，可使用药物。阿托品可用于窦性心动过缓、窦性停搏或II度I型房室传导阻滞，不宜用于II度II型房室传导阻滞和III度房室传导阻滞伴室性逸搏心律的患者。老年前列腺肥大者也不宜应用。多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素可用于阿托品无效或不适用的有症状的心动过缓患者，也可用于起搏治疗前的过渡。多巴胺可单独使用，也可和肾上腺素合用。这些药物副作用明显，并可导致心肌氧耗量增加，加重心肌缺血，产生新的快速心律失常，因此合并急性冠状动脉综合征时应慎用。对有明显症状的心动过缓，应尽早实行起搏治疗，药物治疗仅为起搏前的过。

　　5、什么是无灌注节律？可按心动过缓治疗吗？

　　无灌注节律是一种终末期心律，见于严重疾病的终末期。患者已发生严重呼吸循环衰竭，心电图表现为QRS的宽大畸形的心室电活动或电机械分离，脉搏及心音消失。此情况不属心动过缓，按上述方法治疗无效。

　　6、伴有心动过速的窦性心动过缓如何处理？

　　这是急性心律失常诊治中经常遇到的一个问题，如慢快综合征。患者的心动过速往往是心房颤动、心房扑动、少有室上性心动过速，心动过缓可窦性心动过缓、窦性搏、转复后长间歇等。在这对治疗矛盾中，要把对患者影响较大的方面作为处理的主要依据，并且采取的措施避免使另一方面加重。首先确定患者的心动过速是否一定要紧急处理，与心动过缓比较哪个更危险。如快速心室率的心房颤动，是否可仅用心室率控制而不考虑转复，或者可以使用镇静的方法；其次，患者的心动过速是否可以用非药物方法治疗，如食管调搏终止室上性心动过速、电复律，若是，这是首先推荐的方法；再次，如使用药物，尽量考虑对心动过缓影响较小者，如普罗帕酮对窦房结的抑制很强，应该避免使用；第四，有无可采用的临时起搏方法，如食管起搏（仅适用于窦房结功能障碍，不适于房室传导阻滞）。当然，如确实需要，最可靠的方法是植入临时起搏器后处理快速性心律失常。

　　7、如何确定患者需临时起搏，还是可等待永久起搏器？

　　这主要指原发传导系统病变或其他原因造成的不可逆缓慢性心律失常时。具备起搏器植入指征，如缓慢性心律失常导致严重血液动力学障碍，又不具备立即植入永久起搏器的条件，应先植入临时起搏器，待条件具备时再行永久起搏器植入；如缓慢性心律失常不伴血液动力学障碍，且经短时观察不会有进行性加重可能，可择期直接性永久起搏器植入。

　　来源：中华内科杂志2015年4月第54卷第4期，P344-355