心律失常紧急处理专家写作组

心律失常紧急处理相关问答（一）

心律失常紧急处理相关问答（二）

心律失常紧急处理相关问答（三）

心律失常紧急处理相关问答（四）

　　七、非持续性室性心动过速

　　1、什么是非持续性室性心动过速？

　　非持续性室性心动过速是指心电图上连续出现3个及以上室性早搏，持续时间小于30s，且未因血流动力学不稳定。

　　2.非持续性室性心动过速都需治疗吗？如何治疗？

　　无器质性心脏病的非持续性单形性室性心动过速一般不是恶性心律失常的先兆，没有预后意义，除注意纠正可能存在的诱发因素外，一般不需特殊急诊处理。若发作十分频繁且伴有症状，可考虑使用抗心律失常药（如普罗帕酮，慎用胺碘酮）或射频消融治疗。无器质性心脏病的非持续性多形性室性心动过速，应注意评价是否存在离子通道疾病（如尖端扭转型室性心动过速等）。发生于器质性心脏病患者的非持续室性心动过速很可能是恶性室性心律失常的先兆，应寻找并纠正可能存在的病因及诱因。在此基础上β受体阻滞剂可能有助于改善症状和预后。上述治疗措施效果不佳，且室性心动过速发作频繁，症状明显者可按持续性室性心动过速应用抗心律失常药物。

　　八、持续性单形性室性心动过速

　　1、什么是持续性单形性室性心动过速？

　　持续单形性室性心动过速具有以下特点：发作持续时间超过30s，或虽然不到30s，但因血液动力学不可耐受而需立即终止，发作时的同一导联上QRS波形态相同。

　　2、动力的持续单形性室性心动过速的律治疗应注意什么？

　　即使血液动力学稳定，持续单形性室性心动过速也可首选电复律治疗。复律前应检查电解质，但紧急复律时不需等待结果。神志清醒者应给予静脉注射镇静剂（如地西泮、咪达唑仑等），直至意识朦胧状态后电复律。推荐复律前给予胺碘酮。如血液动力学状态不允许时，应立刻复律。转复后应根据病情决定持续用药时间。电复律应采用同步方式。无论双相波或单相波除颤器，起始电量均建议100J开始。一次复律无效，应紧接再次复律。再次复律应增加电量，最大可用到双相波200J，单相波360J。

　　3、持续单形性室性心动过速如何用药？

　　除某些特发室速（如左室特发室速，右室流出道室速）外，首选胺碘酮。负荷量150mg，稀释后10min静注，继以1mg/min经静脉维持输注，若需要，间隔10～15min重复负荷量150mg，稀释后缓慢静注。静脉维持剂量根据心律失常情况酌情调整，24h最大静脉用量不超过2.2g。静脉胺碘酮应使用负荷量加维持量的方法，剂量、持续时间因人因病情而异。静脉持续应用一般3～4d，病情稳定后逐渐减量。但减量过程中，若室性心动过速复发，常因胺碘酮累积量不足，可静脉或口服再负荷，并适当增加维持剂量。

　　4、对持续性单形性室性心动过速，如何判断胺碘酮疗效？

　　首先，不应仅以是否终止室性心动过速作为有效与否的标准。更重要的是能否预防室性心动过速的反复发作。静脉胺碘酮充分发挥药效需数小时甚至数天，且因人而异。有时需加用口服胺碘酮数日才生效。因此在用药早期，即使室性心动过速发作需反复电复律，也不说明胺碘酮无效，若无副作用应坚持使用。

　　5、当有口服胺碘酮的指征，如何开始用药？

　　若有口服胺碘酮指征，可于静脉使用当天开始，起始剂量200mg/次，每日3次。胺碘酮疗效与累积量相关，应使用表格记录胺碘酮每日静脉剂量，口服剂量，日总量（静脉加口服），以便计算累积量（至统计时每日相加总量）。静脉使用的早期，尽早取血查甲状腺功能、肝功能、拍X线胸片，除外胺碘酮的禁忌证，为口服用药的观察留下对比资料。静脉使用的时间越长，口服负荷量的时间就越短。

　　6、静脉应用胺碘酮有哪些副作用？

　　由于胺碘酮不溶于水，所以在静脉制剂中需要加入助溶剂——聚山梨醇酯80。静脉应用胺碘酮的许多副作用都与这一助溶剂有关。

　　（1）低血压：最常见的副作用，往往与推注速度过快有关。

　　（2）静脉炎：使用小静脉输注时较常见，建议使用大静脉或中心静脉。

　　（3）肝功能异常：发生率可在10%，近年来引起注意，少数可见显著的肝酶增高（转氨酶升高大于正常上限的10倍，必须停药给予保肝治疗），在静脉应用胺碘酮后要注意复查肝功能。

　　（4）心动过缓：胺碘酮本身可致心动过缓，但一般不会造成明显影响。

　　7、持续单形性室性心动过速可以用利多卡因吗？

　　利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药。近年来由于其疗效及安全性问题，应用逐渐减少。利多卡因应用方法：负荷量1～1.5mg/kg（—般50～100mg），2～3min内静注，必要时间隔5～10min可重复。但最大量不超过3mg/kg。负荷量后继以1～4mg/min静注维持。

　　8、冠心病患者的持续单形性室性心动过速发作均与心肌缺血有关吗？

　　持续单形性室性心动过速常见于冠心病，特别是有心肌梗死病史者，且多见于已经有心肌瘢痕或纤维化的患者。心肌缺血发作时，可诱发持续室性心动过速。但持续室性心动过速的发作并不一定均与缺血有关。部分患者的发作是由于折返激动所致，而事先并不存在缺血发作。当然，如果室性心动过速发作时间长，可因血液动力学障碍而致心肌缺血。需仔细询问发作时情况及心电图的变化，判断室性心动过速发作与缺血的关系。缺血相关的室性心动过速患者需采取措施改善心肌缺血，包括血运重建治疗。

　　9、如何看待持续单形性室性心动过速患者心肌标记物的增高？

　　心肌标记物，主要指肌钙蛋白，是敏感的心肌损伤的指标，很多情况导致的心肌损伤均可出现肌钙蛋白增高。面对增高的肌钙蛋白，需其他临床指标来判断其意义。快速性室性心律失常本身就可使肌钙蛋白增高。此时是否合并有心肌缺血需综合临床情况判断，要了解患者是否有典型心肌缺血症状，是否有缺血的心电图或影像学证据。不能仅因肌钙蛋白增高而轻率诊断心肌梗死。当然，如前述问题，由室性心动过速持续发作造成的心肌缺血也可发生心肌梗死，属于第2型心肌梗死（氧供需失衡所致心肌梗死）。这与典型冠状动脉粥样硬化斑块病变所产生的心肌梗死发病机制不同，处理也不相同。

　　10、持续性室性快速心律失常复发，如何进行胺碘酮再负荷？

　　如在减量的过程中复发持续性室性心动过速，通常表示胺碘酮累积量尚不足，维持量太低。此时单纯改变维持量不能解决问题，需再负荷。根据发作情况，可口服负荷，也可静脉负荷。剂量与起始负荷剂量相同，甚至也可反复给药。但通常再负荷的总剂量会小于起始负荷量。完成再负荷后，应使用新维持量，一般应比再负荷之前的维持剂量大。

　　11、为何不推荐普罗帕酮用于终止有器质性心脏病患者的持续单形性室性心动过速？

　　普罗帕酮终止持续室性心动过速可能有效，这在部分临床实践中证实。但该药有较强的负性变力作用和负性传导作用，有器质性心脏病的患者可能产生严重血液动力学和传导障碍，也可出现促心律失常作用，甚至危及生命。目前不推荐这种情况下使用普罗帕酮。

　　12、无休止性室性心动过速需要转诊时需注意什么？

　　这是持续性室性心动过速的一种严重状态。多数为持续单形性室性心动过速，室率120～160次/min，血液动力学相对稳定，可维持数天或十余天不等，电复律也不能终止，一般药物治疗无效，其间可穿插出现1～2个窦性心搏，但窦性心律不能持久。可见于特发性室性心动过速，也见于结构性心脏病，如心肌梗死后室性心动过速，也可由抗心律失常药物的促心律失常作用引起。无休止室性心动过速较难终止，不宜选用多种或过大剂量抗心律失常药，使病情复杂化。应用IC类药物或维拉帕米等时，一旦出现负性变力性作用，更不易处理。血液动力学稳定时，胺碘酮和β受体阻滞剂联合治疗较安全，胺碘酮可静脉与口服同时应用，逐日累加剂量，直到接近负荷量时（7～10g），多数能终止室性心动过速发作。在胺碘酮负荷过程中可再试用电复律。也可试用消融治疗。在转诊前，需要确保患者的血液动力学相对稳定，备好药品和除颤器，建议救护车转运。若不符合这些条件，应尽量使患者病情稳定后再转诊。

　　13、如何处理左室特发性室性心动过速？

　　左心室特发性室性心动过速也称分支型室性心动过速，发作时QRS波呈类右束支阻滞和电轴左偏图形。大多数血液动力学稳定，但持续时间过长或有血液动力学改变者宜电转复。药物首选维拉帕米，也可使用普罗帕酮。终止后，建议患者行射频消融治疗。

　　14、如何处理右室流出道室性心动过速？

　　起源于右室流出道的特发性室性心动过速的QRS波呈类左束支阻滞和电轴正常或右偏。除电复律外，药物可选用维拉帕米、普罗帕酮、β受体阻滞剂或利多卡因。

　　九、加速性室性自主心律

　　加速性室性自主心律需要处理吗？

　　加速性室性自主心律的心室率大多为60～80次/min，很少超过100次/min。常见于急性心肌梗死再灌注治疗时，也可见于洋地黄过量、心肌炎、高血钾、外科手术、完全性房室传导阻滞应用异丙肾上腺素后。少数患者无器质性心脏病。加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成心室颤动，血液动力学稳定，一般不需特殊治疗。如心室率超过100次/min，且伴有血液动力学障碍时可按照室性心动过速处理，同时治疗基础疾病。

　　十、多形性室性心动过速

　　（一）多形性室性心动过速的诊治流程

　　1.多形性室性心动过速分几种情况？

　　血液动力学稳定者或短阵发作者，根据窦性心律（或心房颤动）时的QT间期是否延长分为QT间期延长的多形性室性心动过速（尖端扭转性室性心动过速，TdP）、QT间期正常的多形性室性心动过速和QT间期缩短的多形性室性心动过速，给予相应治疗（见图2）。

　　（二）尖端扭转型室性心动过速

　　1、什么是尖端扭转型室性心动过速？

　　伴QT间期延长的多形性室性心动过速称为尖端扭转型室性心动过速。临床上常有反复发作的阿斯综合征，重者发生心脏性猝死。心电图显示间期延长（校正的QT间期女性>480ms，男性>470ms）。可分为获得性和先天性QT间期延长综合征，以获得性多见。

　　2、哪些因素可造成获得性长QT综合征？如何危险分层？

　　获得性长QT综合征常由药物（如某些抗心律失常药、抗菌药物、抗组胺药、利尿药、三环类抗抑郁药等）、电解质紊乱（如低血钾、低血镁、低血钙）、心脏本身疾病如心动过缓、心肌缺血、心功能不全等引起，也可为颅内高压、酗酒等所致。老年或女性患者如合并上述因素更易发生。具有以上3项以上危险因素，特别是使用多种致QT间期延长的药物者属高危患者，易发生尖端扭转型室性心动过速。

　　3、如何处理获得性长QT综合征？

　　（1）寻找QT间期延长的危险因素，进行危险分层。

　　（2）对获得性QT间期延长的高危患者，积极纠正危险因素，预防尖端扭转性室性心动过速。

　　（3）已发生尖端扭转性室性心动过速的患者，首先寻找并停用一切可引起QT间期延长的药物，并纠正相关因素。

　　（4）硫酸镁缓慢静脉注射用于发作频繁且不易自行转复者，静脉输注用于预防发作，直至尖端扭转性室性心动过速减少和QTc间期缩短至500ms以内。

　　（5）积极静脉及口服补钾，将血钾维持在4.5 5.0mmol/L。

　　（6）临时起搏适用于并发心动过缓或有长间歇者。常需70 90次/min或更快频率起搏。可能需临时起搏数日，待纠正其他致QT间期延长的因素后，逐渐减慢起搏频率，直至停用。

　　（7）与心动过缓相关的尖端扭转性室性心动过速，未行临时起搏治疗前，异丙肾上腺素可用于提高心室率，但不宜用于先天性QT间期延长综合征或冠心病患者。阿托品也可用于提高心室率。

　　（8）部分获得性QT间期延长合并尖端扭转性室性心动过速的患者可能存在潜在遗传基因异常，上述治疗措施无效时，临时起搏基础上可考虑β受体阻滞剂和利多卡因治疗。

　　（9）不推荐使用其他抗心律失常药物。

　　4、为什么在获得性长QT综合征患者进行临时起搏治疗时要用较快起搏频率？

　　QT间期的长度与前一次心搏的RR间期有关。心率加快，QT间期会相应缩短。心动过缓造成QT间期延长所致的尖端扭转性室性心动过速，往往需较快的频率起搏，才能使QT间期缩短到不足以发作的程度。因此可能需要70 90次/min起搏，甚至可能超过100次/min。

　　5、处理先天性长QT综合征的注意事项是什么？

　　（1）通过询问家族史和既往发作史，除外获得性QT间期延长的因素，应考虑先天性QT间期延长综合征。

　　（2）减少或避免诱发因素，如剧烈体力活动、声响刺激、精神刺激或情绪激动等。避免应用延长QT间期的药物，预防和及早纠正电解质紊乱。

　　（3）先天性QT间期延长所致尖端扭转性室性心动过速有自限性，一般可自行终止。不能自行终止者，应电复律。

　　（4）β受体阻滞剂可作为首选药物，急性期即可开始应用。可使用非选择性的β受体阻滞剂普萘洛尔，也可选其他制剂。通常所需剂量较大，应用至患者可耐受的最大剂量（静息心率维持50 60次/min）。

　　（5）利多卡因及口服美西律对先天性QT间期延长综合征第3型可能有效。

　　（6）急性期处理后，应评价是否有埋藏式体内除颤器（ICD）指征。

　　（三）QT间期正常的多形性室性心动过速

　　1、QT间期正常的多形性室性心动过速常见于什么临床情况？

　　QT间期正常的多形性室性心动过速较QT间期延长的多形性室性心动过速多见，常见于器质性心脏病者。尤其是合并心肌缺血、心力衰竭、低氧血症者等。

　　2、如何处理QT间期正常的多形性室性心动过速？

　　（1）应积极纠正上述病因和诱因，如对急性冠状动脉综合征患者纠正缺血，有利于室性心律失常控制。

　　（2）偶尔出现的短阵多形性室性心动过速，没有严重血液动力学障碍，建议β受体阻滞剂及基础疾病的治疗，一般不需静脉抗心律失常药物。

　　（3）纠正病因和诱因同时，若室性心动过速发作频繁，可用β受体阻滞剂、静脉使用胺碘酮或利多卡因。

　　（四）某些特殊类型的多形性室性心动过速

　　1、什么是短联律间期的多形性室性心动过速？如何处理？

　　短联律间期的多形性室性心动过速少见，通常无器质性心脏病，有反复发作晕厥和猝死家族史，可自行缓解。无论单一或诱发多形性室性心动过速的室性早搏均有极短联律间期（280 300ms）。发作室性心动过速时心率可达250次/min，可蜕变为心室颤动。血液动力学稳定者首选静脉应用维拉帕米，以终止发作。血液动力学不稳定或蜕变为心室颤动者即刻电复律。口服维拉帕米、普罗帕酮或β受体阻滞剂预防复发。建议植入ICD。

　　2、何为Brugada综合征？如何处理？

　　Brugada综合征患者的窦性心律心电图表现为右束支传导阻滞图形和V1～V3导联ST段穹隆形或马鞍形抬高，QT间期正常，有多形性室性心动过速或心室颤动发作，室性心动过速呈短联律间期。心脏超声等其他检查无异常。主要表现为晕厥或猝死，多在夜间睡眠中发生。Brugada综合征患者发生多形性室性心动过速伴血液动力学障碍时，首选同步直流电复律。异丙肾上腺素可选用。植入ICD是预防心源性猝死的唯一有效方法。抗心律失常药治疗效果不好。

　　3、儿茶酣胺敏感性多形性室性心动过速如何处理？

　　儿茶酸胺敏感性多形性室性心动过速是指无器质性心脏病患者在应激情况下发生的多形性室性心动过速，典型者呈双向性室性心动过速，可进展为心室颤动，导致发作性晕厥。多见于青少年，静息心电图正常。发作伴血液动力学障碍时，首选同步直流电复律。血液动力学稳定者，首选β受体阻滞剂。植入ICD是预防心源性猝死的有效方法。

　　来源：中华内科杂志2015年4月第54卷第4期，P344-355