HRS2015：环肺静脉电隔离——不变的神曲
1998年，来自法国波尔多的海盛格（Michel Haissaguerre）教授关于消融肺静脉触发灶治疗房颤的文章发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM），之后17年中，与肺静脉相关的术式也经历了肺静脉内触发灶消融、肺静脉节段性消融、环单支肺静脉消融等发展。
田颖教授
1998年，来自法国波尔多的海盛格（Michel Haissaguerre）教授关于消融肺静脉触发灶治疗房颤的文章发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM），之后17年中，与肺静脉相关的术式也经历了肺静脉内触发灶消融、肺静脉节段性消融、环单支肺静脉消融等发展。目前，多数术者采用环单侧肺静脉电隔离术（PVI）。
尽管肺静脉的作用在阵发性房颤中已被肯定，PVI也作为房颤消融术的基石被写入指南，但其在持续性房颤中的作用一直饱受争议，指南也建议持续性房颤有必要在PVI之外做基质改良。
HRS 2015年会上，加拿大多伦多大学维尔马（Atul Verma ）教授公布了STAR AF Ⅱ研究结果，充分肯定了肺静脉在持续性房颤消融治疗中的价值，同时对当前指南提出了质疑。该研究结果显示在PVI基础上进行额外基质改良并没有较PVI体现出更多优势。持续性房颤似乎无需进行PVI之外的消融。研究论文近期发表于NEJM。
研究简介
该研究共纳入了来自12个国家、48个中心的589例持续性房颤患者。入选患者房颤持续时间为7天到3年，左心房直径小于60mm。以 1：4：4的比例，患者被分为以下3组：PVI组（67例），PVI附加碎裂电位消融组（263例），PVI附加线性消融组（259例）。
18个月随访结果显示，以上3组未发生房颤复发（主要终点）的比例分别为59%、49%和46%（P=0.15）。PVI组患者较其他两组患者所需手术时间更短、射线暴露量更少。3组二次消融后转归及手术并发症等（次要终点）亦无显著性差异。PVI组、PVI附加碎裂电位消融组和PVI附加线性消融组分别发生了1例、2例和3例与治疗相关的严重不良事件。相较于PVI组， PVI附加线性消融组中，未应用抗心律失常药物者更容易发生房颤及其他房性心律失常。上述结果提示，在PVI基础上进一步作线性消融或碎裂电位消融不能降低持续性房颤患者射频消融术后房性心律失常复发率，这对目前指南所推荐的“所有房颤患者均应进一步作基质消融”提出了挑战。
评论
英国伯明翰大学的基希霍夫（Kirchhof）教授指出，该研究结果出人意料，不但显示单纯PVI治疗与其他附加消融策略同样有效，还更加安全、省时，并且减少辐射。可见，尽管持续性房颤与阵发性房颤的治疗策略可能有所不同，但PVI仍是治疗持续性房颤的第一合理选择。
不仅持续性房颤如此，我们在消融阵发性房颤的时候也常会遇到这种情况：双侧肺静脉已隔离，确认没有明显相关的上腔静脉等肺静脉外局灶驱动，但房颤依然持续存在。这种情况下，应继续复杂碎裂电位消融，还是进行顶部线、二尖瓣峡部线等线性消融？STAR AF Ⅱ研究结果或许为此类情况提供了明确答复——停止消融！即使遇上电复律后无法维持窦性心律的病例，个人意见也是要有针对性地做尽量少的碎裂电位消融，终点为消融恢复窦性心律或电复律能够终止房颤。
目前，各大中心线性消融的消融线急性阻滞率尚不完美，且再次恢复率较高。同时，碎裂电位的消融没有统一标准，消融不足与消融过度同时存在。因此，扩大消融范围不一定有益，反而可能增加并发症风险，包括手术及消融相关的房扑。
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