近年来，心脏 CT 成像技术日臻成熟，其检查方式不仅包括冠状动脉 CT 血管造影，还包括心肌 CT 灌注、CT 血流储备分数等新技术。作为一种无创的检查手段，心脏 CT 在冠状动脉粥样硬化性心脏病中的应用价值不再是简单的评价冠状动脉是否存在斑块及管腔狭窄程度，而更着重于预测突发心血管事件的发生风险及指导临床选择合适的血运重建时机。

一、心脏 CT 预测突发心血管事件

　　易损斑块 (vulnerable plaque，VP) 的存在是突发心血管事件的主要原因之一，如果心脏 CT 能在心血管事件发生前识别 VP 并指导临床采取合理干预措施将能使患者充分获益。冠状动脉 CT 血管造影（coronar CT angiography，CCTA）能良好地显示 VP。VP 的 CT 特征包括低密度斑块、点状钙化、正性重构和“餐巾环征”等。

　　CCTA 对 VP 诊断的准确性依赖于受累冠状动脉的直径及斑块的大小，随着斑块增大及血管直径增加, 对 VP 的诊断准确性也随之增加。由于斑块负荷（指斑块体积或面积）与心血管事件密切相关，大负荷斑块更易引起突发心血管事件，CCTA 能有效地评价斑块负荷，预测心血管事件的发生风险。发现易损斑块、评价斑块负荷、观察斑块的变化情况，有助于临床制定合理的治疗方案。

　　突发心血管事件的后果与心肌微循环水平的血流灌注密切相关。将冠状动脉形态学改变和心肌血流灌注情况结合起来，对于指导冠心病患者治疗具有重要价值。心肌 CT 灌注（CT perfusion，CTP）包括静息心肌灌注和更有临床意义的负荷心肌灌注。

　　目前广泛使用的负荷药物主要是腺苷、潘生丁等血管扩张剂。使用负荷药物腺苷后正常冠状动脉血流最大可以增加 4 倍，但狭窄冠脉的血流不增加或增加很少，引起狭窄冠脉供血区心肌相对缺血，从而导致正常心肌与异常心肌之间的血流灌注出现差异。国际多中心临床研究证实联合 CCTA 和 CTP 检查较单独使用 CCTA 诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病的准确性明显提高。

　　虽然 CTP 仍受限于扫描的辐射剂量过大，而且与正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography，PET) 相比，仍难以鉴别冬眠心肌和顿抑心肌，但 CTP 的出现使 CT 评价心肌微循环成为可能。相信随着心脏 CT 扫描辐射剂量的不断下降，联合 CCTA 和 CTP 检查能成为准确预测突发心血管事件风险的一种可靠手段。

二、心脏 CT 指导临床选择合适的血运重建时机

冠状动脉病变导致的血流动力学改变如血流储备变化和心肌缺血密切相关。血流储备分数 (derived fractional flow reserve，FFR) 是目前最具临床指导意义的功能学指标，能较形态学评估更准确地判断导致心肌缺血的冠状动脉病变，指导临床选择行血运重建术的合适时机。

　　随着心脏 CT 和计算流体动力学 (computational fluid dynamics，CFD) 的发展与进步，在静息状态下以 CCTA 的影像数据为基础，模拟冠状动脉最大充血状态，然后按传统方法重建冠状动脉树的三维模型，并以此来计算冠状动脉血流及压力情况，为心脏 CT 临床应用开创了新领域。

　　国际多中心临床研究显示 CT 血流储备分数 ( CT-derived fractional flow reserve, FFRCT) 和 FFR 具有较好的相关性，FFRCT ≤ 0.80 预测心肌缺血的诊断准确性、敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值均高于单纯 CCTA 检查的相关指标。

　　由于 FFRCT 的结果较单纯形态学评估可提高导致心肌缺血相关性冠脉狭窄的检出率，使临床医师有信心对 FFR 阴性患者首选保守治疗，暂缓行血运重建术。

　　虽然 FFR CT 的特异度及阳性预测值尚不够高，以 FFRCT 的结果判断导致心肌缺血的冠状动脉狭窄仍存在假阳性。但是，我们相信随着该项技术的进一步发展完善，FFRCT 有望替代 FFR 成为一项无创评价冠状动脉血流动力学改变，指导临床选择合适血运重建时机的有价值指标。

三、心脏 CT 的不足之处

　　虽然心脏 CT 作为一种无创的检查手段在冠状动脉粥样硬化性心脏病中的应用价值已经得到了临床的广泛认可，但是，基于 X 线成像的 CT 检查具有一定剂量的电离辐射，而且冠状动脉严重钙化、支架置入、心律不齐、运动伪影等因素会影响图像质量，从而造成诊断困难。

　　目前，前瞻性心电门控、迭代重建技术、个体化扫描方案等技术的应用均有助于降低心脏 CT 的辐射剂量。新兴的去伪影技术、去钙化技术以及能谱成像技术的价值虽然还需进一步评估，但有望在不远的将来应用于临床。

　　相信随着研究的不断深入，心脏 CT 无创、便捷、经济、安全的特点使其在冠状动脉粥样硬化性心脏病的早期诊断及疗效评价中的应用价值会越来越大。我们应当科学认识心脏 CT 的优势与不足，严格把握适应证，制订合理、规范的扫描方案，逐步把心脏 CT 作为一种“一站式”诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病的较为理想的检查方法。

　　本文摘自于《中华医学杂志》2015 年 3 月 24 日第 95 卷第 11 期