六、心房颤动和心房扑动

　　（一）心房颤动的分类及心室率

　　1、心房颤动有几种类型？

　　按心房颤动发作特点和对治疗的反应，可将心房颤动分为4类：（1）在7d内能够自行终止的复发性心房颤动（≥2次），以及持续时间≤48h，经药物或电复律转为窦性心律者为阵发性心房颤动；（2）持续时间超过7d，以及持续时间≥48h但尚不足7d，经药物或电复律转复者为持续性心房颤动；（3）持续时间超过1年，但采取措施尚能重建窦性心律为长程持续性心房颤动；（4）不适合或不愿意接受包括导管、外科消融在内的任何转律及维持窦性心律方法者为持久性心房颤动。首次发作者称为初发心房颤动，可为前面4种类型之一。上述任何一种出现症状急性加重，称为急性心房颤动或心房颤动急性加重期。

　　2、急性心房颤动应与哪些心律失常鉴别？

　　心房颤动伴快速心室率时（超过150次/min），听诊或心电图表现节律偏整齐，易被误为室上性心动过速。较长时间心电监测可发现明显心律不齐，有助诊断。心房颤动伴有差异性传导时，应与室性心动过速鉴别。若宽QRS波形态一致，符合室性心动过速的特点。若QRS波宽窄形态不一，其前有相对较长的RR间期，有利于差异性传导的诊断。

　　3、心房颤动可以伴有房室传导阻滞吗？

　　心房颤动时，心房频率极快，超过350次/min，不可能按照1：1房室比例下传，不等比例的房室传导，不可称为房室传导阻滞。只有在出现连续缓慢而整齐的逸搏或逸搏心律时，才可诊断心房颤动伴高度或完全性房室传导阻滞。

　　4、心房颤动患者夜间心率慢、日间心率快，是否可用控制心室率的药物？

　　持续或永久性心房颤动患者的心率受自主神经的影响很大，其变化幅度常超过窦性心律。未行药物治疗时，动态心电图的夜间最慢心率＜50次/min，而日间最快心率达150次/min以上很常见。此时24h的平均心率能反映整体心率的情况。如果日间心率很快，产生症状，即使夜间有一定程度的心动过缓，也需使用药物控制心室率。用药后的目标心率因人而异，血液动力学稳定，症状缓解，即可认为控制满意。

　　5、心房颤动患者夜间出现较长的RR间歇，是否需安装起搏器？

　　心房颤动患者常因房室交界区的隐匿性传导而出现较长RR间期，以休息及夜间睡眠时常见，也见于药物作用。若不伴血液动力学障碍及相应症状，24h总体心率不十分缓慢，心率可随活动及休息而相应变化，无连续出现的长RR间期，不应诊断心房颤动伴房室传导阻滞，可观察，不做特殊处理，也不应停止患者当前使用的药物。但如总体心率缓慢，或出现连续而规整的长RR间期，或出现长达6s以上停搏，或伴有头晕、黑矇或晕厥等症状，在除外药物及其他因素影响后应考虑起搏治疗。

　　6.如何评价心房颤动患者自测的脉搏频率？

　　心房颤动时，由于存在脉短绌（即脉率与心率不一致），脉率慢于心率。患者自测的脉率（自己触摸脉搏，或来自电子血压计），均可因脉短绌而使“心率”低报。这种低报在心率快时尤其明显。需向患者解释这一现象，打消其由此产生的顾虑。同时需采用其他方法，如听诊或心电图，了解患者的真实心率。

　　（二）心房颤动急性发作期的治疗目的

　　1、心房颤动急性发作的处理原则是什么？目的是什么？

　　心房颤动急性发作处理的总体原则：（1）评价血栓栓塞的风险，确定是否抗凝治疗；（2）维持血液动力学稳定；（3）减轻心房颤动所致症状。

　　首先确定抗凝治疗策略；进而确定采取室率控制还是节律控制。从血液动力学的角度出发，凡是不稳定的阵发性或持续性心房颤动，不存在转律禁忌证者都应复律并维持窦性心律。对大多数其他患者，室率控制可为首选措施。

　　（三）急性心房颤动的抗凝治疗

　　1、哪些急性心房颤动的患者需抗凝治疗？

　　预防血栓栓塞是心房颤动急性发作期治疗的首要措施。心房颤动急性发作期患者抗凝指征：（1）无论有否栓塞危险因素，只要转律，均应抗凝治疗。包括准备行药物或电复律（或使用有转律功能的抗心律失常药控制心室率）；可能自行转律（如新发心房颤动或阵发心房颤动）的患者。（2）无论采用心室率控制或节律控制，具备栓塞风险的心房颤动患者均应抗凝治疗，包括瓣膜病伴心房颤动；具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者；有其他抗凝指征，如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等。对非瓣膜病心房颤动患者，应根据血栓栓塞危险因素评估（CHADS2评分）进行抗凝治疗。评分≥2分者均应抗凝治疗。

　　2、如何评价非瓣膜病心房颤动患者的卒中风险？

　　可根据CHADS2评分来进行评价，也可根据CHA2DS2-VASc评分进行评价（表1）。

　　根据我国《心房颤动抗凝治疗专家共识》，CHADS2评分为0分者一般不需抗凝治疗，1分者可以抗凝治疗，也可使用阿司匹林，≥2分者均应接受抗凝治疗。

　　CHA2DS2-VASc评分为0分者不需抗凝治疗，1分者可以根据情况确定使用抗凝治疗或使用阿司匹林或不抗凝，≥2分者均应接受抗凝治疗。

　　3、急性心房颤动患的抗治疗如何？

　　若患者已口服华法林，且国际标准化比值（INR）达到2～3，可继续华法林治疗。若患者未使用口服抗凝药，应在急性期用普通肝素或低分子肝素抗凝。

　　普通肝素应用方法：70U/kg静脉注射，之后以15U/kg h开始输注，以后根据活化部分凝血活酶时间（APTT）调整肝素用量，APTT延长至用药前的1.5～2.0倍或应用固定剂量的方法，即普通肝素5000U静脉注射，继之1000U/h静脉点滴。低分子肝素应用方法及剂量可根据不同制剂和患者体重，参照深静脉血栓的治疗方法。

　　4、心房颤动复律后，抗凝治疗多长时间？

　　心房颤动发作持续时间＜48h，若有急性复律指征，在应用肝素或低分子肝素前提下，可立即电复律或抗心律失常药物复律。复律后，有血栓栓塞危险因素者，需长期使用华法林。无危险因素者，复律后不需抗凝治疗。

　　心房颤动持续时间＞48h或持续时间不明的患者，若有急性复律指征，应用肝素或低分子肝素前提下复律，继之华法林（INR 2～3）或新型口服抗凝药至少4周，以后根据CHADS2危险分层确定是否长期抗凝。

　　心房颤动发作时间＞48h或持续时间不明的患者，若无急性复律指征，应在抗凝治疗3周后考虑择期复律；也可行食管超声检查，明确无左心房血栓后在使用肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前复律。转复窦性心律后，继续4周抗凝治疗，以后根据危险分层确定是否长期抗凝。

　　不拟转复的具有栓塞危险因素的心房颤动患者，可根据病情用肝素或低分子肝素抗凝，继之口服抗凝药，也可直接用抗药。

　　5、血液动力学不稳定心房颤动需要紧急电复律，一定要先用抗凝药吗？

　　血液动力学不稳定的心房颤动若需紧急复律，可在转复前应用抗凝治疗，但若情况十分危急，也可先复律，其后尽早启动抗凝治疗。血栓栓塞形成并非仅限于转复当时，转复后数日内均有可能。

　　6、可否使用磺达肝癸钠抗凝？

　　磺达肝癸钠是一种间接因子Xa抑制剂，我国批准的适应证是预防深静脉血栓和非ST段抬高型急性冠状动脉综合征的治疗。目前无心房颤动抗凝起始治疗或桥接治疗的推荐。

　　7、口服华法林INR达到2～3时，可以立即停用肝素或低分子肝素吗？

　　当INR达到目标范围（2～3）并持续2d以上时，停用普通肝素或低分子肝素。

　　8、急性心房颤动转复可否使用新型口服抗凝药？

　　根据临床试验的事后分析，达比加群酯、利伐沙班和阿派沙班都可在心房颤动转复时用于血栓栓塞预防。可以代替华法林用于择期复律前抗凝。利伐沙班的前瞻性研究中也证实该药与华法林疗效相似。持续时间小于48h的患者也可以使用新型口服抗凝药后立即复律，但这一做法目前还缺乏更多的临床证据。目前主要推荐的还是肝素或低分子肝素行复律前的短期抗凝治疗。

　　9、转复前服用阿司匹林和氯吡格雷的患者，是否可以不用其他抗凝药？

　　不建议这样做。如需要紧急复律，仍建议用肝素或低分子肝素。择期复律，需要加用口服抗凝药。是否联用抗血小板药，需要根据患者病情确定。但联合应用出血发生率增加，需权衡利弊。

　　10、电复律和药物复律抗凝治疗有区别吗？

　　从抗凝的需求上没有区别。无论电复律还是药物复律，都存在发生血栓栓塞的风险，都需抗凝治疗。从抗凝药物种，紧急复律时使用肝素或低分子肝素。择期复律，可用口服抗凝药。

　　（四）心房颤动心室率控制

　　1、急性心房颤动心室率控制的目标是什么？

　　心房颤动急性发作期心室率的控制目标为80～100次/min。采用这一目标是综合考虑急性发作的特点，一般症状明显，可能合并其他疾病，包括心肌缺血或心力衰竭。较慢的心率对缓解症状有好处。但也不可机械追求这一目标。应根据具体情况而定。注意纠正导致室率加快的原因。

　　2、不同情况下如何选择控制心室率的药物？

　　要根据患者的血压、心功能状态、是否合并预激等情况选择药物。不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者，可选择静脉β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔），也可选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫卓或维拉帕米）控制心室率。对于合并心功能不全、低血压者应给予胺碘酮或洋地黄类药物。合并急性冠状动脉综合征患者，控制心室率首选静脉胺碘酮或β受体阻滞剂，不伴心力衰竭者也可考虑非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，伴心力衰竭者也可用洋地黄类药物。

　　3、可否所有心房颤动者均使用胺碘酮控制心室率？

　　在不伴低血压、心力衰竭和预激综合征的患者中β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂疗效好，起效快，副作用小，可迅速达到控制心室率的作用，应首选。在上述药物无效或不能使用时，胺碘酮可以作为替代药物使用。胺碘酮用药较为复杂，有静脉炎、低血压、肝功能损害等副作用，对轻症患者不宜首选。

　　4、可口含药物控制心室率吗？

　　没有证据说明口含药物可控制心室率。并非所有药物经口含都可快速吸收并起效。事实上只有很少的药物（如硝酸甘油）有这种特性。不推荐这种方法。

　　（五）心房颤动的复律治疗

　　1、急性心房颤动复律的适应证有哪些？

　　急性复律的指征包括：伴有血液动力学障碍、血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（持续时间＜48h）；经心室率控制症状仍不能缓解者，无转复禁忌证者。

　　2、对急性心房颤动，根据什么原则选择复律方法？

　　复律方法有电复律和药物复律。有血液动力学障碍者应电复律。血液动力学稳定者可选电复律，也可选用药物复律（图1）。无论使用哪种方法，复律前都应根据前述原则给予抗凝。

　　3、如何给急性心房颤动的患者电复律？

　　（1）复律前应检测电解质，但紧急复律不需等待结果。

　　（2）神志清醒者应静脉注射镇静剂（如地西泮、咪达唑仑等），直至意识朦胧状态后电复律。

　　（3）电复律应采用同步方式。起始电量100 200 J（双相波），200 J（单相波）。一次复律无效，应紧接再次复律（最多3次）。再次复律应增加电量，最大可用到双相波200 J，单相波300 J。

　　（4）复律后应根据病情决定是否应用抗心律失常药物预防复发。

　　4、药物复律时，如何选择药物？

　　对于血液动力学稳定但症状明显的患者可药物复律。

　　（1）药物复律前须评价患者有无器质性心脏病，据此确定复律的药物选择，选择时将用药安全性置于首位。

　　（2）对于无器质性心脏病的新近发作心房颤动患者，推荐静脉普罗帕酮，2mg/kg稀释后静脉推注＞10min，无效可15min后重复，最大量280mg。

　　（3）新近发作心房颤动无明显器质性心脏病，不伴有低血压及明显左室肥厚（室壁厚度＞1.4cm），血电解质和QTc间期正常，可使用伊布利特。成人体重≥60kg者，1mg稀释后静脉推注＞10min，无效10min后重复同样剂量，最大累积剂量2mg，成人体重＜60kg者，0.01mg/kg，按上法应用。心房颤动终止则立即停用。开始给药至给药后4h需持续监护心电图，防止发生药物促心律失常作用（如尖端扭转性室性心动过速）。

　　（4）有器质性心脏病的新发心房颤动患者，推荐静脉应用胺碘酮。可按照如下用法：负荷量5mg/kg，0.5 1.0h静脉输注，继之50mg/h静脉输注。静脉输注的维持剂量根据心律失常情况酌情调整，24h最大用量不超过2.2g。也可负荷量150mg，稀释后10 min静脉输注，继之以1 mg/min静脉输注，若需要，间隔10 15min可重复负荷量150mg，稀释后缓慢静脉输注。若短时间内未能转复，考虑择期转复时，可加用口服胺碘酮（200mg，tid），直至累积剂量已达10g。

　　（5）没有明显质性心脏病的新发心房颤动者，可考虑单次口服普罗帕酮450 600mg。应在严密监护下应用。

　　（6）不推荐洋地黄类药物、维拉帕米、索他洛尔、美托洛尔用于心房颤动的转复。

　　5、洋地黄类药物有转复心房颤动作用吗？

　　洋地黄类药物本身没有转复心房颤动的作用，其缩短心房肌不应期的作用甚至利于心房颤动持续。洋地黄类药物有控制心室率、增加心肌收缩力作用，用药后患者症状可缓解。阵发心房颤动在此期间可自行转复。洋地黄类药物可用于有适应证的患者控制心室率，但其转复疗效不确定。若有转复指征应使用疗效更明确的复律药物。

　　6、普罗帕酮顿服转复心房颤动应注意什么？

　　口服大剂量普罗帕酮可转复心房颤动，但也可因大剂量使用而出现负性变力作用和负性传导作用，造成严重心动过缓或低血压。应用前，首先要明确患者没有器质性心脏病。其次无房室传导阻滞或新出现的室内传导阻滞（包括新出现的束支阻滞），也不应用于有严重阻塞性肺疾病的患者。用药后可能要数小时才能转复。首次应用应在医院内严密监测下进行，证实安全有效，才可自行在家使用。

　　（六）心房扑动

　　1、急性心房扑动应与何种心律失常鉴别？

　　心房扑动伴2：1房室传导，心室率一般在150次/min左右，心电图的扑动波（F波）有时难以辨认，易误诊为室上性心动过速。此时应注意在心电图II、V1导联寻找房扑波的痕迹。食管心电图有助于呈现F波，对诊断有较大帮助。心房扑动在4：1房室传导时，心室率一般在70 80次/min，且律齐，单纯听诊易误诊为窦性心律。若为房室不等比例传导，听诊可绝对不齐，需心电图检查与心房颤动相鉴别。

　　2.急性心房扑动的治疗原则

　　心房扑动的总体治疗原则和措施，包括抗凝治疗，与心房颤动相同。但心房扑动的心室率较难控制，所需药物剂量较大。心房扑动电复律所需能量可小于心房颤动，可从双相波50J开始。某些药物（如普罗帕酮）在试图转复心房扑动时，可因心房率减慢，房室传导比例突然增加使心室率加快，如导致症状加重，应立即电复律。

　　3.食管调搏可终止心房扑动吗？

　　部分心房扑动的患者可使用食管心房调搏终止。如果为I型心房扑动，扑动波（F波）的频率在250～350次/min，患者因快速心室率而出现症状，其他方法无效或不能使用，可试用食管调搏。调搏前通过电极位置调整和食管心电图上F波的形态确保电极位于心房后部，不可过深，否则有起搏心室的可能。在严密的心电图监测下，以快于F波20～30次/min左右的频率起搏心房10～20次，无效可延长起搏时间或增加起搏频率。起搏中观察心室率的变化，防止过快心室率。停止起搏后，如果F波无变化，说明未起效。如果变为心房颤动，可观察一段时间，部分患者的心房颤动可终止，转为窦性心律（这是本法终止的主要方式）。极少有患者可以经快速刺激后直接终止心房扑动而转复的。

　　（七）预激综合征合并心房颤动与心房扑动

　　1、预激综合征伴心房颤动的鉴别诊断？

　　预激综合征合并心房颤动心电图需与多形性室性心动过速鉴别。相对长程的心电图监测可发现少数经房室结下传的窄QRS波，并显露心房颤动的f波。在宽QRS波中寻找δ波，有助明确诊断。此点有时较困难，因多形性室性心动过速的起始部位有时也有类似的QRS形态，需仔细审视。若患者在窦性心律时有显性预激的心电图表现，可明确诊为预激综合征伴心房颤动。

　　2、预激综合征合并心房颤动如何处理？

　　预激综合征合并心房颤动时可导致极快心室率，出现严重症状，少数患者还可诱发严重室性心律失常。心电图可见经旁路下传的快速宽QRS波。（1）由于预激综合征合并心房颤动或心房扑动血液动力学常不稳定，若短时间内不能自行终止，应首选同步电复律。与药物复律相比，起效快，疗效确切，且更安全。（2）药物治疗效果一般不理想。可使用胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特（方法同心房颤动）。药物效果不好时，应尽早电复律。注意胺碘酮可使少数患者经旁路传导加快，用药中需要注意观察。（3）禁用洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶钙通道阻滞剂。这些药物可导致经旁路前传增加，心室率进一步增快。

　　3、预激综合征合并心房颤动转律后，需使用抗心律失常药物预防发作吗？

　　有快速心房颤动发作史的预激综合征患者属高危患者，强烈建议射频消融治疗。无法接受射频治疗的患者，若心房颤动发作频繁，应使用抗心律失常药物预防发作。可按常规剂量口服普罗帕酮或胺碘酮。

　　来源：中华内科杂志2015年4月第54卷第4期，P344-355