患者病情恶化未入院，带药回家后死亡，医方被判承担30%损失赔偿（续1） 

　　“完善检查以正确指导用药”

　　■各方意见

　　华中科技大学附属协和医院心内科 黄恺

　　病例回顾

　　74岁男性患者，曾因心慌、汗多、时有头晕头痛，无胸闷胸痛于2007年到A院就诊。心脏彩超考虑高血压并左室心肌节段性缺血改变、左心泵血功能减退，心电图提示左前分支传导阻滞。医师给予中西药调理高血压治疗。2008年，患者因头晕头痛、活动后气促，双下肢水肿再次就诊，接诊医师在建议患者住院诊疗未果后，给予降压、利尿、扩管、强心、抗凝等药物治疗，回家后患者发生猝死（分析见表1）。

　　经验教训

　　临床医师做好高血压病及冠心病患者的三级预防、特别是二级预防，针对性地进行系统规范的治疗，是防止患者病情进一步发展和减少致残率及致死率的重要措施。

　　此类患者病情变化时，医师应给予血生化全套、心电图、心脏彩超等检查，全面评估病情从而正确指导用药。

　　对病情较严重的此类患者，应对患者及其家属解释疾病危险性及用药风险，并应取得患者及家属的理解和认同，做出书面签字，以减少医患矛盾的产生。

　　“本案涉及合理注意义务的判断”

　　广东诺臣律师事务所 李立（律师）

　　在临床上，医师须履行合理注意义务是有法律依据的，如《侵权责任法》第五十七条“与当时的医疗水平相应的诊疗义务”、《执业医师法》第二十二条“树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务”。法律中有如此规定，目的就在于，要求医师应尽到与当医疗情况相适应的注意义务，应对患者生命健康权具有高度责任心，在对患者诊疗过程中应保持足够小心谨慎的态度，对每一诊疗环节的医疗行为风险都应进行评估，对可能发生的损害后果应有清楚认识并采取措施防止损害发生，否则医师就要承担过错责任。

　　本案医方经鉴定存在两项医疗不足（对患者因何未住院诊治没有做好书面记录，未进行血生化、心电图、胸片、心脏超声等辅助检查评估病情变化）说明，医师本可预见该后果发生，但因疏忽大意而未采取必要医疗措施存在过错，从而应承担法律责任。

　　“慢病患者就诊，不能简单开药了事”

　　广东省医学会医事法学分会 官健（法官 ）

　　此案例系患冠心病、高血压性心脏病的老年慢病患者门诊开药回家，当晚心源性猝死于家中。经鉴定，医师开药得当，与患者死亡无因果关系。

　　对于此种情况，医方一般不需承担责任。本案判医方承担30%赔偿责任，是因为门诊医师对该患者处理草率。

　　临床上常见，长年服药的老年慢病患者在病情变化不大时就医，可能就是开药回家治疗，并没有准备住院治疗，也不愿意接受辅助检查。

　　此时，有些医师往往顺应患方要求，简单开药了事，忽略进行必要检查、风险说明和病历记录，从而埋下隐患。一旦出现问题（如本案），则让医方在诉讼中极为被动。若当时就诊时，医师能将患者病情及风险向家属明确说明，建议患方做检查，如果患方不同意，则将拒绝检查、入院诊疗等情况如实记录在门诊病历中并请患方签字，完全可能避免本不应由医方承担的风险责任。

　　读不难，读懂难

　　■本案启示

　　与“谨慎”/“注意”相对应医疗法定用语要牢记

　　广东省医学会医事法学分会 宋儒亮

　　本案中，医方过错主要表现为未尽到病情谨慎注意义务。如此情况、情形屡见不鲜，如何防范，值得关注。

　　“过错”法律起源

　　“过错”和“过失”常可互换，民事法律多用“过错”，最早见于《法国民法典》第1382条，“任何行为使他人受损害时，因自己的过错而致损害发生之人对他人负损害赔偿责任。”正因该条，拿破仑民法典编撰者确立了对后世影响深远的“过错责任原则”。

　　“过错”基本含义

　　“过错”是指在一定条件下缺少应有的合理谨慎，导致本应注意、能注意却不注意，并造成危害。

　　评价医师过错，应以其他合格执业医师相同条件下可做到的谨慎为参考标准。

　　“过错”三要素理论学理判断

　　· “道德要素”，指医师行为主观有可非难性；

　　· “物质要素”，指医师作为或不作为；

　　· “违法性要素”，即违反法规确立规则、惯例、善良风俗或疏忽懈怠未尽谨慎勤勉义务。此为判断依据的核心。

　　在中国，过错有无认定是法定的。当前最集中体现过错认定的法律是《侵权责任法》，包括三类（如表2）。

　　表2 《侵权责任法》规定的过错认定

　　一，直接明示存在过错

　　既可常发生于一般诊疗活动中，如第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”

　　又可发生于特定的诊疗活动（患方不配合、抢救生命垂危的患者等紧急情况下和当时的医疗水平难以诊疗）之中，如第六十条第二款，“前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任”。这是最常见的过错责任。

　　二，由表现推定存在过错

　　第五十八条规定，“ 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”司法实践中，推定医方有过错，若医方不能证明自己没有过错，则应当承担侵权责任；但若患方对损害发生也有过错，则可以减轻医方责任。

　　三，法律规定不论有无过错

　　第五十九条规定，“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。”司法实践中，因该条规定造成患者损害，不论医方有无过错，法律规定医方应承担侵权责任。[未完待续，接《“注意”病情是义务（续2）  》]