85%的初诊胸痛患者胸痛与冠心病无关，准确有效评估胸痛是一个挑战。冠脉CT血管成像(CTA)是评估胸痛的无创手段，但仅提供冠脉解剖学信息，且有放射暴露和造影剂相关肾损伤问题，各国指南和专家共识将其作为一种备选评估方法推荐。在我国，直接应用CTA的情况越来越多，过度应用会带来放射暴露、医疗资源浪费等。笔者结合2015年美国心脏病学会年会(ACC2015)上公布的最新揭晓临床研究(LBCT)，对我国疑诊冠心病中低危患者的胸痛评估进行深入讨论。

        研究：解剖与功能学检查之比较

        PROMISE：CTA与功能性检查预后、费用无差异，但放射暴露高

        PROMISE研究显示，对中危症状性胸痛疑诊冠心病患者，解剖学检查(CTA)与功能性检查(负荷心电图、负荷超声或负荷核素心肌灌注显像)相比，主次要终点(死亡、心肌梗死、因不稳定性心绞痛住院或诊断性检查所致严重并发症)发生率相近，但CTA组放射暴露较高。PROMISE经济学分析表明，随访3年，两组在费用方面无显著差异。

        既往关于CTA的临床试验很多，但是多数仅纳入数百例患者。PROMISE作为前瞻性、多中心、入选患者过万的随机临床研究，统计学效力强，结论可靠。该研究中，在功能性检查组，不存在放射暴露的负荷心电图和负荷超声占32%，平均放射暴露高于CTA的负荷核素心肌灌注显像比例高达68%。尽管如此，CTA组的放射暴露量仍高于功能性检查组，但与负荷心电图和负荷超声相比，CTA在主次要心血管事件方面无优势。

        反观近年来，负荷心电图在我国开展渐少、负荷超声多用于科研，原因与以下有关：CTA检查过程简单且收费高，基层医生对负荷心电图安全性心存顾虑，负荷超声过程繁琐。而实际上，在指南、PROMISE研究及相关评论中，均将CTA列为备用手段，即在负荷心电图、负荷超声等无法应用的前提下，CTA是一种备选手段。

        SCOT-HEART：CTA的进一步获益建立在标准诊治基础上

        SCOT-HEART研究是纳入4146例中低危疑诊冠心病胸痛患者的随机、平行、对照试验，结果显示，在标准诊断检查基础上，应用CTA可提高冠心病心绞痛的确诊率，减少了冠心病心绞痛的总诊断率。

        在SCOT-HEART中，CTA带来的进一步获益是建立在标准诊治基础上的，对冠心病的诊断最终是由医生根据CTA结果作出的，研究未涉及临床终点事件、费用-效益比和风险-获益比等问题。

        现代人从很小年龄就开始动脉粥样硬化过程，成年后冠脉完全“干净”者较少。作为解剖性检查手段，CTA对诊断粥样硬化斑块的敏感性和特异性很高，可用于判断“有”或“无”粥样硬化斑块，但冠脉粥样硬化与冠心病不同，冠心病需要前者加上相关心绞痛或心绞痛等同症状才能确立。负荷心电图、负荷超声是确定心肌缺血及其相应表现的检查手段。

        总之，从诊治经济学、心血管事件终点、费用-效益比和风险-获益比看，与负荷心电图、负荷超声等功能性检查相比，解剖学检查CTA并无明显优势，高放射暴露以及潜在的造影剂相关肾损伤风险决定了CTA在胸痛评估中备选手段的地位。

        思考：理性选择，避免过度应用CTA

        不同方法评估胸痛特点各异

        2014年美国麻省总医院内科手册中对各种冠心病无创检查方法特点予以了详细梳理(表1)，提示在冠心病胸痛无创评估中，CTA不优于超声心动图和负荷超声。对中低危患者，CTA敏感性和特异性虽然高于负荷心电图，但胸痛处理的临床路径中更需要考虑的是危险因素和功能障碍，即缺血症状、缺血等同症状和缺血相关危险症状，而不仅是斑块大小、管腔狭窄程度。

        各种检查手段的放射暴露存在很大差异(表2)，一次CTA带来的放射暴露远高于冠脉造影，仅稍低于确诊加治疗的冠脉造影及介入治疗。采用前瞻性门控双源CTA可极大降低放射暴露，但仍无法代替功能性检查。目前虽然无证据显示医用范围内放射暴露可升高肿瘤发生风险，但公认的是，放射暴露与肿瘤风险符合线性叠加模型，即放射损伤与肿瘤诱发风险具有累积效应。具体多大剂量放射暴露可诱发肿瘤，尚无明确切值，但对日本广岛、长崎原子弹爆炸后放射暴露人群的随访研究显示，距离广岛原子弹爆炸中心2～3千码(1码=0.9144米)范围内人群的放射暴露平均为29mSv，恶性肿瘤发生率较对照人群高2%。

        关于CTA的应用，2010年美国心脏病学会基金会(ACCF)联合美国放射学会(ACR)、北美心血管影像学会(NASCI)及心血管计算机断层学会(SCCT)等共同编写的专家协约文件指出，为尽量减少任何癌症风险，遵循以下基本原则限制患者的放射暴露是合理的：要求冠脉CTA符合心脏CT和心脏磁共振成像(CMR)已确立的标准，且仅当其他检查方式不能解决临床问题时应用;开展的CTA研究要采用保证足够诊断成像质量所需要的最低放射剂量;避免不必要的重复CTA检查。该文件还指出，对于冠状动脉旁路移植手术(CABG)患者，CTA能够显示移植血管的精细图像，但评估距离桥血管较远的原位血管却很困难;CTA可用来排除严重支架内再狭窄，但由于支架中金属物质能造成多种伪影，因此CTA不是评估支架内狭窄的好方法。文件对不必要重复的CTA以及CTA在CABG或支架后随访中的地位持明确的否定态度。

        至于急诊背景下旨在通过一次CTA检查排除冠状动脉疾病、肺栓塞、主动脉夹层“三联”重症，这一方法想起来“很美”，但由于肺动脉与冠状动脉、主动脉的压力不同，完成上述操作对放射技师的技术要求很高，在实践中不易施行。

        不同患者中CTA似乎无明确地位

        中外指南对中低危患者的推荐意见 对中低危胸痛疑诊冠心病患者的检查手段，国内外冠心病指南基本一致地基于Ⅱa级或以上证据水平优先推荐负荷心电图或负荷超声等功能学检查：如负荷心电图或其他功能性检查阴性，干预危险因素即可;如负荷心电图或其他功能性检查阳性，予最优内科治疗后再评估，如仍有缺血性胸痛发作，考虑冠脉造影以明确进一步治疗;如负荷心电图或其他功能性检查在低运动量时即强阳性，考虑冠脉造影以明确进一步治疗;如负荷心电图或其他功能性检查无法进行或不能得到明确结论，可考虑CTA。例如，2013年欧洲心脏病学会(ESC)《稳定性冠状动脉疾病管理指南》推荐的CTA适应证为，对低到中危患者，在负荷心电图无法得到结论或不能应用时的备选方法(Ⅱa级证据)。

        高危患者的临床路径 对ST段抬高急性冠脉综合征(ACS)，功能性检查所需的负荷是禁忌;尽管CTA对动脉粥样硬化斑块的敏感性和特异性都很高，但对ACS的阳性预测值仅35%，且目前常用机型的放射暴露远高于单纯冠脉造影。此时，冠脉造影是毫无疑问的选择，加上介入治疗后带来的放射暴露虽高，但却是诊断加治疗于一体的重要挽救生命手段。

        对于非ST段抬高ACS，对低危患者提倡优先行内科治疗;对高危患者，直接冠脉造影+介入或者CABG是明智选择。

        在以上患者病情稳定后残余缺血的评估、支架和CABG后原位血管的评估中，不推荐CTA。

        在我国，胸痛评估中存在CTA过度应用的趋势：CTA或被直接用于中低危的胸痛疑诊冠心病患者或介入和外科手术后随访，甚至有用于常规体检、育龄女性的情况，这是一种偏离指南、违反专家共识并与循证医学证据背道而驰的错误临床路径，在有悖于医学伦理的同时，也是对医疗资源的浪费。ACC2015上PROMISE等研究是一场帮助扑灭CTA过度应用的及时雨：CTA作为“备选”的解剖学检查手段，并不优于零放射暴露的负荷心电图和负荷超声，目前常用的CTA存在较大的放射暴露问题。我们应在遵循医学证据和指南文件的基础上，理性选择胸痛评估方法，回归正确的临床路径。