胸痛的病因复杂，有些胸痛患者虽然临床表现非常严重，但预后可能较好（如带状疱疹、肋间神经炎等引起的胸痛）；也有部分患者患有随时会威胁生命的疾病[如急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层等]；部分患者表现不典型，难以早期发现。对临床医生来说，主要任务是早期发现、诊治危重患者，让病情较轻的患者及时出院，对无法确诊的患者做进一步观察。然而，我国急诊胸痛救治现状不容乐观，本文简要介绍胸痛中心建设的必要性及北京市胸痛中心存在的问题。

　　王伟民教授

　　刘健教授

我国胸痛救治现状不容乐观

全国范围内的救治现状由中国医学科学院阜外医院高润霖院士牵头的中国急性冠脉综合征（ACS）临床路径研究（CPACS）显示，ACS的诊治存在严重不足：患者从出现症状到入院诊治在二级医院时间为5小时，而三级医院长达8小时，错过了最佳救治时间；胸痛患者的诊断流程及治疗不规范，20%出院诊断可能存在错误，仅1/3的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者接受了再灌注治疗。

　　2014年在中国心脏大会上阜外医院杨跃进教授报告了中国急性心肌梗死注册研究（CAMI Registry）的初步结果，研究共分析了来自109家医院的16023 例ACS患者， 其中73.5% 为STEMI，42.6% 的STEMI 患者进行急诊PCI 治疗，10.3% 进行溶栓治疗。8.8% 的非ST 段抬高型心肌梗死患者（NSTEMI）接受了急诊PCI 治疗。在接受急诊再灌注治疗的STEMI 中，从到院到接受急诊PCI 治疗的D-to-B时间为165 分钟，从入院到溶栓治疗的D-to-N时间为130 分钟。满足指南D-to-B＜90 分钟和D-to-N＜30 分钟的患者比例仅24.3% 和19.6%。

北京市救治现状2007年在北京进行的STEMI急诊救治现状的多中心注册研究显示，北京地区急性心肌梗死（AMI）患者接受再灌注治疗比例为80.9%，其中15.4%接受溶栓治疗，65.5%接受急诊PCI治疗，平均D-to-N为83分钟，D-to-B为132分钟，只有7%接受溶栓患者D-to-N时间＜30分钟，22%接受PCI的患者D-to-B时间＜90分钟，与美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）指南推荐的时间相距甚远。

　　2009年在北京进行的一项急诊胸痛注册研究，连续入选北京市17家二、三级医院急诊患者5666例，结果显示，胸痛患者占急诊患者的4%，其中ACS占27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%。急诊胸痛患者收入院比例为12.3%，未收住院的胸痛患者在本次就诊的30天后无事件发生率为75%，其余25%包括院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊的情况。该研究提示，急性胸痛常见原因为非心源性胸痛，但ACS在急诊致死性胸痛疾病中占绝对多数，在急性胸痛患者中，可能漏诊、误诊包括ACS在内的胸痛疾病比例非常高。

　　以上提示，我国急性胸痛的诊治流程存在诸多问题，亟待规范和改善。

北京市胸痛中心建设的挑战

　　我国的胸痛中心建设刚刚起步，早期认证成功的广州军区广州总医院及上海市胸科医院进行了探索性工作，取得了良好的社会效益，在技术层面上将D-to-B时间降至平均68分钟。由于各地现有的急救医疗体制差异较大，需要结合当地实际情况进行调整，建立既符合规范、又适应当地实情的胸痛中心模式。对于北京市的胸痛中心来说，主要存在以下问题。

经认证的胸痛中心仅有两家目前北京市三甲医院共有72家，而经认证的胸痛中心仅有北京大学人民医院（美国胸痛中心认证）和中国人民解放军总医院（中国胸痛中心认证），远远不能满足数千万北京居民需求。

居民对胸痛未引起足够重视一项关于北京市STEMI急诊救治现状的多中心注册研究显示，北京市STEMI患者就医延迟明显，50%发病后1小时才决定就医，只有18.8%患者发病后1小时内到达医院就诊，44.6%患者发病后2小时到院，而20.3%患者延迟就医超过6小时，主要与居民对胸痛症状认知程度低有关。北京市心肌梗死患者心肺复苏（CPR）现状研究显示，在社区接受CPR培训和未接受CPR培训的居民，其家人发生心脏骤停后CPR救治成功率分别为22%和7%，差异显著，提示社区教育的重要性，而目前做的远远不够。

“120”与“999”两家急救系统并存、各自为政胸痛中心的组织构架中除包含急诊、心血管内科、心外科等临床科室外，还包括紧急救援医疗服务系统（EMS）及院前急救。自2011年中国红十字总会北京红十字会急救中心设立“999”急救号码之后，北京成为全国唯一一个“120”与“999”共存的城市。虽然“120”和“999”在车辆调度信息上能够实现共享，但两家隶属不同行政关系，各自运营，不便管理，除非发生重大灾害时北京市政府指挥可能做到统一调配。两家急救系统各自为政，浪费了医疗资源，给医疗救援指挥工作带来了很大的困难，也增加了呼叫者得不到及时救治的风险，更不利于胸痛中心的统一管理。

交通拥堵严重延误急救影响院外急救最主要的问题之一是交通，有文章报告，2014年中旬北京市机动车总量为537.1万辆，并且仍在增长。北京交通压力大，尤其在工作日早晚高峰时间，交通拥堵严重，车辆行驶缓慢。根据北京市急救中心的监测统计，白天城区120急救车的转运时速平均不足40公里，严重延长了患者院前急救的时间，甚至有患者在转运途中因交通拥堵而死亡。

推广胸痛中心势在必行

　　国外30年的相关经验证实，建立胸痛中心是解决胸痛患者快速诊断和及时治疗的有效途径，胸痛中心的建立显著缩短胸痛确诊时间、缩短STEMI再灌注治疗时间、缩短住院时间、减少再就诊和再住院次数、节省不必要的检查费用，提高患者健康相关生活质量和就诊满意度。与传统住院救治方案相比，胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案可以提供更快和更准确的评估，而医疗费用只有传统住院1~3天的20%~50%。胸痛中心已经成为衡量AMI救治水平的重要标志之一。

　　为改善胸痛诊治中的不足，简化、优化治疗流程，在我国推广胸痛中心建设非常必要。

小结

　　我国胸痛中心刚刚起步，与国外成熟的胸痛中心相比，有很多问题亟待解决。胸痛中心的建立开启了为缺血性和非缺血性胸痛患者设立不同临床路径的大门，提高了临床医生对胸痛的诊断及鉴别诊断能力，提高了心肌梗死早期救治能力。然而，缩短D-to-B时间还需依靠患者本人及家属、完善的医疗保障体系、胸痛救治网络、与EMS的合作、院前急救、与医院无缝衔接、规范胸痛救治流程等多个方面。促进多学科合作、合理利用医疗资源，对于改善胸痛患者预后、提高危重胸痛患者救治率具有深远意义。