3月31日，美国心脏学会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）/美国高血压学会（ASH）联合发布“冠心病患者高血压治疗的科学声明”（简称“声明”，点击可下载原文）。这是对2007年AHA“降压治疗预防和管理缺血性心脏病（IHD）科学声明”的更新。

　　鉴于新AHA/ACC/ASH高血压指南正在制订中，声明仅聚焦于高血压治疗对冠心病二级预防的价值。修订该声明的意义在于，尽管高血压已明确为冠心病的主要独立危险因素，但针对冠心病患者的适宜降压药物选择仍存争议，且该类患者在接受降压治疗过程中尚有许多策略性问题有待明确：适宜的降压目标是多少？降压获益单纯源于降压本身还是与所用药物的降压外保护作用有关？是否存在对IHD有确切二级预防作用的降压药物？对冠心病不同表现类型的患者，包括稳定性和不稳定性心绞痛、ST段抬高和非抬高型心肌梗死以及源于冠心病的心力衰竭患者，适宜的降压药物是什么？

　　该声明写作委员会在筛选评估已发表的最佳研究证据基础上，提出不同类型冠心病降压治疗策略的建议，对降压目标值、优化药物选择和治疗注意事项给予更新推荐，对我国高血压合并冠心病患者的血压管理具有一定参考价值。现对该声明的重点内容和特点作一解读。

　　血压管理重在预防心血管事件

　　来自61项研究近百万人群荟萃分析显示，在115/75 mmHg至185/115 mmHg之间，血压每升高20/10 mmHg，致死性冠心病事件风险增加1倍，且血压与冠心病死亡的绝对风险随年龄增大而增加。近50年来，针对高血压的药物治疗显著减少了包括冠心病在内的心血管疾病发病率和死亡率。随机临床研究显示，在通常血压范围内，收缩压（SBP）或舒张压（DBP）分别降低10 mmHg或5 mmHg，成人卒中和冠心病死亡风险分别下降50%~60%和40%~50%，老年人群获益基本相似。

　　声明认为，除血压外，血脂异常、188bet在线平台网址 、吸烟、肥胖、外周动脉疾病、慢性肾脏病（CKD）等均是心血管疾病的独立危险因子，是增加心血管事件风险的重要因素。声明提出总体心血管风险评估与管理策略，以及降压治疗与控制多重危险因素对冠心病预防的重要价值。

　　降压临床试验荟萃分析表明，降低血压本身对合并高血压的IHD患者其意义大于所应用的降压药物种类。加之多数患者采用降压药物联合治疗，因而难以定论某种药物对预防IHD是否优于其他药物。声明强调，当前并未明确是否每一类降压药物均存在类效应，以及是否每种药物均应基于研究证据而应用于患者的个体治疗。该声明继续强调β受体阻断剂（β阻断剂）在冠心病治疗中的基础地位，包括在心绞痛、心梗史和左室功能障碍患者中的应用，卡维地洛、美托洛尔和比索洛尔可改善合并心衰患者的预后；基于HOPE（雷米普利）、EUROPA（培哚普利）研究证据，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在高危冠心病患者中降低心血管死亡、心梗和卒中的作用明确；ONTARGET研究显示血管紧张素受体拮抗剂（ARB，替米沙坦）与ACEI（雷米普利）在预防心血管死亡、减少心梗和卒中事件的作用相似；VALUE研究表明ARB（缬沙坦）在预防心血管复合终点中与钙离子拮抗剂（CCB，氨氯地平）有相似作用；多项ARB研究显示其减少IHD和脑血管事件、延缓2型188bet在线平台网址 肾脏损害进展中的作用；ALLHAT和ASCOT研究证实CCB（氨氯地平）与利尿剂（氯噻酮）和ACEI（赖诺普利）具相同心血管事件一级预防作用，其与ACEI的联合方案优于β阻断剂与利尿剂联合；CCB也可作为β阻断剂的替代选择应用于心绞痛患者。在冠心病患者中预防心血管事件证据充分的联合降压方案是肾素-血管紧张素系统阻断剂与噻嗪类利尿剂或CCB联合。

　　冠心病患者的降压目标值更趋理性

　　声明认为，冠心病患者最适宜的降压目标值尚存争议，合理的推荐建议应基于流行病学研究和临床替代终点或随机对照硬终点研究证据，并结合动物实验及对降压效应“J”型曲线理论的认知进行综合判断。通过对相关研究结果的系统回顾，专家组认为，对冠心病患者而言，流行病学和临床研究证据均未支持SBP的“J”曲线效应；临床上大量高血压（包括合并明确心脏疾病）患者在接受标准降压治疗情况下也并未出现较低DBP所带来的影响；ACCORD研究明确显示较低的血压目标值（＜120/80 mmHg）在带来卒中获益的同时并未明显增加冠心病事件风险。多数临床研究将DBP控制于70~79 mmHg范围是安全的。

　　因此，声明提出：①以心血管事件二级预防为目的，高血压合并冠心病患者合理的降压目标值为＜140/90 mmHg（Ⅱa，B）；②更低的血压目标（＜130/80 mmHg）对部分冠心病患者、既往心梗病史、卒中或短暂脑缺血发作（TIA）、冠心病等危症患者可能是合理的（Ⅱb，B）；③对DBP升高且存在明确心肌缺血证据的冠心病患者应缓慢降压，当DBP降至＜60 mmHg时应谨慎，尤其是合并188bet在线平台网址 或60岁以上的患者。脉压增大的老年患者降低SBP时可能面临过低DBP（＜60 mmHg）的风险，临床医生应仔细评估是否存在心肌缺血症状体征（Ⅱa，C）。

　　此外，专家组建议，80岁以上患者的降压目标为＜150/80 mmHg，尽管这一目标值并无证据支持。

　　不同类型冠心病患者血压管理建议更为细化

　　稳定性心绞痛患者的血压管理建议·用于高血压合并慢性稳定性心绞痛患者的治疗药物包括：β阻断剂用于有心梗病史者；ACEI或ARB用于心梗病史、左室收缩功能障碍、188bet在线平台网址 或CKD患者；噻嗪型或噻嗪样利尿剂（Ⅰ，A）。

·无心梗史、左室收缩功能障碍、188bet在线平台网址 或CKD合并蛋白尿者也可采用β阻断剂、ACEI或ARB、噻嗪型或噻嗪样利尿剂的联合治疗（Ⅱa，B）。

·如有β阻断剂禁忌证或不耐受，非二氢吡啶类CCB可为替代，除非存在左室功能障碍（Ⅱa，B）。

·如心绞痛或高血压未获控制，可在β阻断剂、ACEI、噻嗪型或噻嗪样利尿剂基础上加用长效二氢吡啶类CCB。联合应用β阻断剂和非二氢吡啶类CCB需谨慎，可能增加显著心动过缓和心衰风险（Ⅱa，B）。

·稳定性心绞痛的降压目标值为＜140/90 mmHg（Ⅰ，A）。更低的降压目标值（＜130/80 mmHg）对部分冠心病、卒中或TIA病史、冠心病等危症患者也可考虑（Ⅱb，B）。

·高血压患者应用抗血小板或抗凝药物并无特殊禁忌。未控制的严重高血压患者接受抗血小板或抗凝药物时应尽快控制血压，以降低出血性卒中风险（Ⅱa，C）。

　　急性冠脉综合征（ACS）患者的血压管理建议

·无β阻断剂禁忌证的ACS患者起始降压治疗应包含一种短效β1选择性且无内在拟交感活性的β阻断剂（酒石酸美托洛尔或比索洛尔）。β阻断剂通常口服给药，且应在起病24小时内给予（Ⅰ，A）。若患者存在严重高血压或缺血表现，可考虑静脉β阻断剂（艾司洛尔）（Ⅱa，B）。存在血液动力学不稳定或失代偿性心衰的患者应暂缓β阻断剂治疗，直至病情稳定（Ⅰ，A）。

·高血压合并ACS可考虑硝酸盐类药物，以降压、改善缺血或肺淤血（Ⅰ，C）。疑为右室梗塞或血液动力学不稳定者应避免用硝酸盐类。初始治疗首选舌下或静脉制剂，有适应证者可转换为长效剂型。

·存在β阻断剂禁忌证或不耐受者，如存在缺血症状且无左室功能不全或心衰可用非二氢吡啶类CCB。经β阻断剂单药及优化ACEI治疗仍不能控制心绞痛或血压，可加用长效二氢吡啶类CCB（Ⅱa，B）。

·前壁心梗、持续高血压、存在左室功能障碍或心衰以及合并188bet在线平台网址 者，加用ACEI（Ⅰ，A）或ARB（Ⅰ，B）。左室射血分数保留、无188bet在线平台网址 的低危ACS患者，ACEI可作为一线降压药物（Ⅱa，A）。

·醛固酮拮抗剂可用于已接受β阻断剂和ACEI治疗的合并左室功能障碍、心衰或188bet在线平台网址 的心梗后患者。血肌酐升高（男性≥2.5 mg/dl，女性≥2.0 mg/dl）或血钾升高（≥5.0 mEq/L）者禁用（Ⅰ，A）。

·合并心衰（NYHA Ⅲ-Ⅳ级）或CKD且估计肾小球滤过率（eGFR）＜30 ml/min的ACS患者首选袢利尿剂。噻嗪类利尿剂可用于血压持续升高且经β阻断剂、ACEI和醛固酮拮抗剂治疗未获控制者（Ⅰ，B）。

·血液动力学稳定的ACS患者血压目标值为＜140/90 mmHg（Ⅱa，C）。出院时将血压控制于＜130/80 mmHg是合理选择（Ⅱb，C）。应缓慢降压，避免DBP＜60 mmHg导致冠脉灌注下降或加重缺血。

　　缺血性心衰患者的血压管理建议

·高血压合并心衰的治疗策略应包括多种危险因素的综合管理（Ⅰ，C）。

·改善射血分数（EF）降低心衰患者预后的药物通常也用于降压。应给予ACEI或ARB、β阻断剂（卡维地洛、琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或奈必洛尔）和醛固酮拮抗剂治疗（Ⅰ，A）。

·噻嗪类利尿剂有助于控制血压和降低容量负荷。严重心衰或eGFR＜30 ml/min者可换成袢利尿剂，但其降压作用不如噻嗪类。利尿剂应与ACEI或ARB、β阻断剂联用（Ⅰ，C）。

·研究显示ARB和ACEI在EF降低的心衰患者中疗效相当，且均可有效降压（Ⅰ，A）。

·醛固酮受体拮抗剂螺内酯和依普利酮对心衰有效，应用于EF＜40%的心衰患者。醛固酮受体拮抗剂与ACEI或ARB联用或用于肾功能不全者应严密监测血钾，血肌酐升高或血钾升高者禁用。螺内酯或依普利酮可与噻嗪类利尿剂联用，尤其是难治性高血压患者（Ⅰ，A）。

·EF降低的非裔美国心衰（NYHA Ⅲ或Ⅳ级）患者，可在利尿剂、ACEI或ARB、β阻断剂方案基础上联用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯（Ⅰ，A）。

·合并EF保留心衰患者，建议控制血压（Ⅰ，A）。合并房颤者控制室率及减轻肺淤血和外周水肿（Ⅰ，C）。

·高血压合并EF保留心衰患者可用β阻断剂、ACEI、ARB或CCB减轻心衰症状（Ⅱb，C）。

·在IHD患者中，伴急性肺水肿的高血压急症降压原则与ST段抬高或非抬高心梗者相同（Ⅰ，A）。如患者血液动力学不稳定，应待心衰稳定后开始治疗。

·高血压合并EF降低心衰患者应避免用非二氢吡啶类CCB、可乐定、莫索尼定和肼苯哒嗪（Ⅲ，B）。仅在其他药用至最大耐受量仍不能控制血压时应用α-阻断剂。非类固醇类抗炎药也应慎用（Ⅱa，B）。

·降压目标值为＜140/90 mmHg，但也可考虑降至＜130/80 mmHg。DBP升高且伴有心肌缺血的冠心病心衰患者，应缓慢降压。脉压增大的老年高血压患者降压治疗应关注过低DBP（＜60 mmHg），临床医生应仔细评估是否存在心肌缺血或心衰恶化的症状体征（Ⅱa，B）。80岁以上老年患者应检测立位血压改变，避免SBP＜130 mmHg和DBP＜65 mmHg。

　　来源：《中国医学论坛报》4月9日C8版，未经允许不得转载