典型病例

　　患者女性，76岁，10年前起开始出现劳累性胸闷痛不适，压榨样，休息后可缓解。4年前在其他医院行冠脉造影，提示三支血管病变。但患者拒绝行冠脉血运重建治疗，一直坚持药物治疗，可以耐受日常活动而无再发胸闷。14天前开始出现活动后气促、胸闷症状，逐渐加重，轻微活动（如快步行走、上二楼等）后即可诱发气促、胸闷，活动耐量明显下降，曾有双下肢浮肿。在当地医院诊治过程中反复出现“急性左心衰”，保守治疗不理想，2011年5月11日收治入广东省人民医院老年心内科。

　　既往高血压病史17年。

　　入院查体 体温36.5℃，脉搏96次/分，呼吸26次/分，血压156/70 mmHg。急病容，半坐位。颈静脉充盈。双肺下野小水泡音。心界不大，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿。

　　实验室检查 血肌酐168 μmol/L，估计的肾小球滤过率（eGFR）为32 ml/（min·1.73m2），；心肌肌钙蛋白 5.6 pg/ml，血浆脑钠素2137 pg/ml。

　　超声心动图 室间隔中下段、左室前壁中下段、下壁基底段、心尖部室壁变薄，搏动低平，二尖瓣轻度反流，左室射血分数50%。

　　心电图 偶发房性早搏，Ⅱ、Ⅲ、aVF和V1～V3 等导联Q波形成，ST-T改变（图1）。

　　心脏和肾血管造影 心脏严重三支血管病变（图2）；左肾动脉起始部严重狭窄90%（图3），右肾动脉起始部狭窄70%。

　　诊断 ① 冠心病，三支血管病变，不稳定型心绞痛，心功能Ⅲ级；② 双侧动脉粥样硬化性肾动脉狭窄；③ 高血压病3级，很高危组。

　　冠心病患者肾动脉狭窄诱发心衰易漏诊

　　老年人三支冠脉病变发生率高，但部分三支病变患者可无明显心功能受损表现，其左室射血分数可正常，亦无心绞痛等缺血症状。本例患者反复劳累性胸闷痛10年，经药物治疗稳定4年。机械狭窄并未消除，造成心肌缺血的基础疾病仍然存在，保守治疗后心肌血氧供需在低水平达到平衡，日常活动可耐受。

　　老年冠心病患者短时间内症状加重，出现心衰，除考虑冠脉病变进展导致缺血加重，还须排除并存的其他疾病叠加于冠脉病变之上，诱发缺血加重及心衰。并存疾病中须考虑应激、血压波动、心律失常、容量负荷、感染、肾功能不全、瓣膜病变等，其中肾动脉狭窄不少见且易漏诊。

　　肾动脉狭窄加重心肌缺血、诱发心衰的机制考虑为肾动脉狭窄时肾灌注减少，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活和交感神经系统激活，尿钠排泄减少，水钠潴留，血压升高，心肌负荷加重和供血减少；如肾功能不全严重，堆积的有害代谢产物（如糖基化终末产物、甲状旁腺激素、β2微球蛋白等）损害心肌，加重心功能不全。

　　肾动脉狭窄诊断的正确思路

　　目前，超声、核素、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）等影像学手段，均不能满意地评价肾动脉狭窄的功能学意义。正在研究的肾动脉血流储备分数（FFR）可能是有效的工具。

　　临床病史在疾病诊断中的地位永远不应被低估。在目前无明确有效诊断工具的情况下，临床病史尤显重要。当患者出现难以明确解释的高血压、心绞痛、肺水肿、心衰或肾功能不全（尤其这些情况在短期内出现或加重时），必须考虑肾动脉狭窄的可能。功能性肾动脉狭窄可能与其他情况（如冠脉狭窄）并存，作用叠加。因此诊断功能性肾动脉狭窄不应采取排他方式，即完全排除其他病因后才考虑。

　　本例患者未接受肾动脉功能学检查，但是狭窄程度严重，临床表现高度提示狭窄的功能学意义。

　　肾动脉狭窄的治疗手段

　　肾动脉狭窄治疗的主要目标是保护肾功能、控制血压、降低心血管事件的病死率。目前比较一致的意见是药物治疗为基础，介入治疗须严格掌握适应证，外科手术治疗在临床上仍不可缺少。

　　目前并无随机对照研究对比各种药物疗效，指南推荐均以高危高血压患者群的研究分析为依据。因为肾动脉狭窄患者RAAS系统被激活，所以包含RAAS拮抗剂的处方被推荐给大部分患者。他汀与阿司匹林在动脉粥样硬化人群中的证据，为其应用提供了依据。

　　1978 年，德国学者应用球囊扩张术，治疗了1例左侧肾动脉狭窄的高血压患者。由于腔内技术的微创、可重复性，从上世纪90年代开始，逐渐替代传统手术而成为治疗肾动脉狭窄的首选方法。

　　肾动脉介入治疗能使部分患者高血压和肾功能得以改善。但2006年的荟萃分析文章指出，目前仍无证据表明支架置入等介入治疗，比积极药物治疗能更好改善患者预后，其中包括2008年发表的ASTRAL大规模随机对照研究。当然，由于ASTRAL研究手术指征过宽，影像学50%狭窄即可重建，严重影响对其研究结果的评价。

　　动脉粥样硬化性肾动脉狭窄治疗的中国专家建议指出，目前介入治疗的指征为：当血管直径狭窄≥70%，跨狭窄收缩压差＞20 mmHg并伴有以下 1 项以上的临床情况，考虑行介入治疗，即① 高血压Ⅲ级；② 无法用其他原因解释的突发或进行性肾功能恶化；③ 短期内患侧肾脏出现萎缩；④ 使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 或血管紧张素受体阻滞剂（ARB） 类药物后肾功能出现恶化；⑤ 伴不稳定型心绞痛，反复发作的急性肺水肿与左室收缩功能不匹配。

　　若患者有严重冠脉病变和肾动脉狭窄，治疗次序是先肾动脉后冠脉。理由是急诊冠脉重建并发症风险较高，尤其在患者仍有心绞痛或心衰时进行手术；肾动脉介入简单、安全、可以马上实施，部分解决病因，为进一步实现完全治疗创造条件。

　　本例患者的治疗及随访经过

　　患者入院后，给予冠心病二级预防、控制血压、双重抗血小板治疗。血管造影后，即对狭窄肾动脉行球囊预扩张，置入40 mm×23 mm裸金属支架。术后肾动脉狭窄消失（图4）。术后第2天血压138/68 mmHg, 血肌酐153 μmol/L。术后第4天出院，出院时心功能Ⅱ～Ⅲ级，出院后日常活动无再发胸闷。

　　原来建议患者1个月后再行冠脉旁路手术，因症状缓解，患者拒绝冠脉搭桥术，只接受药物治疗。术后1年回医院复查症状无加重，心功能Ⅱ级，血压146/70 mmHg，血肌酐134 μmol/L，继续药物治疗。

　　■ 点评

　　肾动脉重建可为实现心脏血运重建创造条件

　　广东省人民医院老年心内科 林展翼

　　本例老年患者存在动脉粥样硬化疾病，基础冠脉病变严重，短时间内心绞痛恶化，出现心衰，提示合并肾动脉狭窄可能。造影证实肾动脉严重狭窄。考虑冠脉病变为不良临床事件的基础，肾动脉狭窄为急性加重的诱因。

　　肾动脉重建可以简单、快速地实施，有效控制症状的急性发作，为进一步实现完全心脏血运重建创造条件。

　　本例患者没有按预期进行择期冠脉重建手术，随访发现患者冠心病处于低水平稳定状态，结果提示：① 肾动脉干预是有效的；② 如果合并肾动脉功能学狭窄，肾动脉重建作为一种“姑息”治疗，可能适用于一些不接受或无法实现心脏血运重建的患者；③ 即使可能实现冠脉重建，对合并功能性狭窄的肾动脉实施重建亦有潜在益处。