学界关于“冠脉支架适宜性”的讨论由来已久，近日，本报记者就此采访了中国医学科学院阜外医院高润霖院士。高院士指出，从专业角度，冠脉支架“应用不当”需要严格界定，严重应用不当可称为“滥用”者主要体现在以下两种情况。其一是，为根本没有指征的患者实施经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、置入支架，例如冠脉造影提示狭窄<50%、无明显临床症状；这种情况目前已基本不存在。其二是，为病变不适合PCI而更适合接受冠状动脉旁路移植术(CABG)的患者(如严重弥漫性多支冠脉病变)实施PCI、置入多枚支架，甚至给整条血管穿上“金属外衣”，致使临床效果不好，发生严重并发症或反复再狭窄;近年来由于国家卫生计生委介入管理规范的实施，这种情况目前也已少见。对严重弥漫性多支冠脉病变不适于PCI且无CABG禁忌证的患者，即使首诊医院无条件实施CABG，也应将其转院实施CABG。

有媒体以置入支架的数目作为是否“滥用”的依据，高院士指出不能“一概而论”，应视具体情况分析。例如高龄患者多支血管共有5处局限性病变，每处病变均适于PCI，接受PCI置入5枚支架，取得良好效果，应不属于“不当使用”。

指南说：哪些属于“应用不当”

对于PCI的适用指征，国内外指南都有明确推荐。《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2012版)》指出，对于稳定性冠心病，非前降支近段的单支病变、且缺血面积小于左心室面积10%者，血运重建无助于改善预后[Ⅲ类推荐，即已证实和(或)专家一致同意无用和(或)无效、并对某些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用]，应予优化药物治疗;累及左主干的2支或3支病变且SYNTAX积分≥33分，不推荐实施PCI(Ⅲ类)，CABG为Ⅰ类推荐。

对非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者应当进行危险分层以决定是否行早期血运重建。如果整体风险低、对有创诊断或介入干预存在高风险，不推荐应用有创治疗策略(Ⅲ类)。

对于ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者，如为Q波心肌梗死、无后续缺血症状/可诱发心肌缺血或梗死相关区域无存活心肌证据，不建议行择期PCI/CABG(Ⅲ)。

美国心脏病学会基金会(ACCF)/美国心脏学会(AHA)于2009年首次发布《冠脉血运重建适宜标准(AUC)》，并于2012年更新。2012年版AUC假设了180种模拟临床实践中患者表现的情景，评价了不同情形下血运重建的适应证为适宜(Appropriateness)、不确定(Uncertain)或不适宜(Inappropriate ness)。2013年在方法学更新的文章中，又将不确定和不适宜变更为可能适宜(Maybe Appro priate)和偶尔适宜(Rarely Appropriate)。总体来说，在ACS和有严重症状和(或)缺血的患者，应用血运重建治疗适宜。相反，对于无症状或无创检查提示低危且接受最低水平药物治疗的患者，血运重建治疗则获益不显著。冠脉血运重建的适应证要考虑到：临床表现;心绞痛严重程度;无创检查显示的缺血程度及是否存在其他影响预后的因素;药物治疗程度;解剖病变程度。

此外，2014年3月31日，美国心血管造影和介入治疗学会(SCAI)公布了心血管病患者应避免的5种检查治疗清单，作为美国内科医学基金会董事会“明智选择”(ChoosingWisely)倡议的一部分，其中第5条指出，“若稳定性缺血性心脏病患者无临床症状，且负荷试验未显示缺血证据或血流储备分数(FFR)检查无异常，避免行PCI”。

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尚无充足证据的“灰带”

美国明尼苏达大学医学院李剑明教授提及，2014年美国指南尚未对左主干病变实施CABG或PCI做明确推荐，认为还需随机临床试验5年随访数据;而在2014年更新的欧洲心肌血运重建指南中，左主干病变、SYNTAX积分≤22或23~32分者，PCI分别获得Ⅰ类或Ⅱa类推荐。那么，在尚无明确指南推荐的“灰带”，为患者选择实施PCI是否妥当?

对此，高院士认为针对患者具体情况做个体化考量是必要的，同时临床医学是在实践中积累证据和进步的科学，指南源于临床实践和研究证据，同时又滞后于临床实践的发展。评价应用是否恰当的主要依据是患者远期预后。医生在临床实践中应遵循指南，但对未确定的事物可以进行研究。

以左主干病变为例，自上世纪60年代以来，CABG因能显著改善患者生存率而成为无保护左主干患者治疗的金标准。成功实施世界首例经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)的德国医师格林奇希(Gruentzig)曾研究对左主干病变行PTCA，结果表明，尽管扩张左主干的操作简单，但早期死亡率高、并发症较多、远期预后差。因此，所有指南均将无保护左主干病变定为PTCA的禁忌证。随着PCI技术的发展和支架的改进，左主干病变的治疗策略逐渐发生变革，并在实践和研究中获得验证，推动指南做出新推荐。

高院士介绍，在欧洲2014版指南更新之前，阜外医院十年前就已开展了选择性地对左主干病变实施PCI的研究。当然这些病例都是按预先制定的标准、经严格选择并由经验十分丰富的术者进行的，根据1500多例的回顾性分析发现，当时接受左主干PCI的大部分患者SYNTAX积分<22分、病变局限，经随访这部分患者整体预后良好;部分为SYNTAX积分22~32分，治疗效果也较好;少数患者SYNTAX积分>32分、但因不适合或本人坚决拒绝CABG而实施了PCI，这类患者PCI远期死亡率明显高于SYNTAX积分<32分者。这与SYNTAX研究结果一致。

临床实践应以患者为中心、个体化治疗。那么患者个人意愿应在多大程度上影响医生决策?例如某些适合行CABG的患者因惧怕开胸手术而要求实施PCI，这种情况医生应如何决策?高院士认为，从伦理学角度来看，患者意愿是医疗决策的依据之一，但患者意愿很大程度上取决于医生是否全面、客观地为其履行了知情同意。在很多情况下，医生详尽、客观地分析利弊，可正向引导患者意愿。

高院士介绍，为进一步规范我国冠心病介入治疗，受国家卫生计生委委托，国家心血管病中心正在组织专家按照美国《冠脉血运重建适宜标准(AUC)》的制定方法和流程，制定中国冠脉介入治疗适宜标准。

■“微”案：有近期消化道出血病史的STEMI患者

病例简介

北京清华长庚医院心内科缪国斌副主任医师：患者男性，54岁，剧烈胸痛2h，伴心电图V1~V6导联ST段明显抬高、呈超急期改变，诊断急性心肌梗死(前壁)。既往有陈旧性心肌梗死，有吸烟史，长期酗酒史，有十二指肠球部溃疡、反复上消化道出血史，最近一次出血发生在此次发病3~4个月前。患者体重80kg。如何处理?

我来支招

浙江大学医学院附属邵逸夫医院邵逸夫医院心内科翁少翔教授：直接PCI(PPCI)，不建议溶栓(出血风险高)。

华东医院心内科李天奇副主任医师：PPCI置入金属裸支架(BMS)，缩短双联抗血小板药物(双抗)服用时间，加用质子泵抑制剂(PPI)。随访粪隐血(开始每两周复查，至少一个月复查一次)，如果呈阳性，建议做胃镜，若提示活动性出血，停用双抗;如果在支架置入3个月之内，尽量不停抗血小板药物，通过治疗幽门螺杆菌，加用胃黏膜保护剂、组胺受体拮抗剂等，不知能否促进溃疡愈合，建议征求消化科专家意见。

复旦大学附属金山医院心内科龚辉教授：如果心梗致命，只要不是活动性出血(为争取时间可以肛指检查粪便)，可以做PPCI，在使用PPI基础上，只用氯吡格雷，停用阿司匹林;如果心梗非致命、生命体征稳定，建议保守治疗为主。两者都需要充分履行知情同意。

缪国斌副主任医师处理经过：在评估患者近期无明显活动性出血前提下，备用BMS和血栓抽吸导管，向家属交代病情后行急诊冠脉造影。幸运的是穿刺后患者即述胸痛缓解，造影显示左前降支近段50%~95%节段性狭窄，远端TIMI血流3级。行心电图检查显示V1~V6导联ST段回落至基线，遂决定行药物保守治疗及冠心病二级预防治疗。

择期治疗策略应选择PCI还是CABG?

使用CRUSADE出血风险评分工具，结果为28分，属于出血低危患者，住院期间出血风险为6.3%。但考虑患者反复消化道出血病史，在使用PPI基础上，只用氯吡格雷，停用阿司匹林;基于其伴随疾病特点，拟建议患者采取非停跳小切口CABG。

复旦大学附属金山医院心内科龚辉教授：小切口不停跳CABG最安全，只要过了手术关，即使有出血，也能比其他方法更早停用抗凝和抗血小板治疗。

（原文标题：关于冠脉支架适宜性的讨论）