就在几年前，人们还认为在美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)1984年～2008年9月发布的53部实践指南中，心脏诊断指南（包括运动检测、超声心动图和放射核素成像）证据基础非常薄弱，仅2.4%的推荐意见证据水平为A级 (JAMA 2009，301：831)。但随后有专家指出，这一状况正在发生巨大改变，多项针对胸痛患者的多中心随机试验正在进行。前瞻性多中心PROMISE研究就是其中之一。能够亮相本次ACC科学年会开幕式后的首场最新揭晓临床研究（LBCT）专场，自然吸引了众多与会者眼球。

　　中国人民解放军医院 陈韵岱教授

　　广州军区总医院 向定成教授

　　复旦大学附属中山医院 钱菊英教授

　　天平倾向哪端，解剖学还是功能学检查？

　　据研究者美国杜克大学Pamela Douglas教授报告，在PROMISE研究中，有胸痛等症状疑诊冠心病（CAD）的患者，无论是接受解剖学检查[冠脉CT血管成像（CTA）]还是功能学检查（负荷心电图、负荷核素心肌灌注显像或负荷超声），其关于主要终点的预后均相似，但冠脉CTA在除外无心脏病患者使其免于进一步检查和治疗方面较优。

　　研究者认为，该研究提示冠脉CTA可作为功能学检查的替代方法，这一来自真实世界的结果应当可以提醒医生进行无创检查，并为未来疑诊心脏病患者的诊断策略研究提供参考。

　　发现研究价值，肯定冠脉CTA诊断作用

　　复旦大学附属中山医院钱菊英教授认为，PROMISE研究中冠脉CTA组后续有创检查发现无严重狭窄病变的比例低，提示其在筛查冠脉是否存在病变方面阳性预测价值高。对疑诊CAD患者，SCOT-HEART研究也为冠脉CTA提高诊断准确性并指导后续检查和治疗手段选择的作用提供了支持性证据，在这部分患者中，在功能学检查基础上进行冠脉CTA有助进一步明确诊断。中国人民解放军医院陈韵岱教授同意并补充，SCOT-HEART研究关于受试者入选标准的制定可用于指导冠脉CTA指征选择。另外，其提供了详细的研究方案（study protocol），从初次就诊，到后续的功能学检查，再到可能进一步进行的冠脉CTA或风险评分，随后予以相应治疗并在6周后随访，这实际上也是对胸痛患者诊治流程的系统展示，非常具有临床参考性。但遗憾的是，该研究未详细提供后续治疗的具体方案。

　　认识研究局限，放诸我国更要注意细节

　　广州军区总医院向定成教授还指出，冠脉CTA检查时造影剂的应用可能会带来肾功能损害，但该研究并未将肾功能单独作为观察指标，而这是医生在选择冠脉CTA时要考虑的重要因素，这也是该研究的一个遗憾。

　　具体到我国，向定成教授还指出，临床实践中参考PROMISE研究结果时需考虑到其在我国的适用性。我国各种功能学检查方法的应用情况与该研究存在差异，对疑似CAD患者的检查，研究中超过一半采用负荷核素心肌灌注显像，而我国负荷心电图应用最多。这一差异导致其关于放射损伤的结果可能不适用于我国，毕竟功能性检查中放射损伤最大的负荷核素心肌灌注显像在我国应用较少。

　　反思我国现状，解剖学检查应用欠规范

　　我国专家纷纷表示，我国存在解剖学检查应用不当（过度应用或不足）的现象，而功能学检查应用不足。中国人民解放军总医院陈韵岱教授回顾，无创检查的开展极大减少了不必要的有创冠脉造影，其所在中心年平均开展冠脉CTA 7600例，明显减少有创冠脉造影手术量，也将介入造影的阳性干预率提高至88%。多年来他们一直关注在合适影像学检查（包括有创和无创）指导下帮助医患决策以最大获益，但近来调查发现，功能性检查在美国开展较我国普遍得多，我国开展过少。

　　关于指征，钱菊英教授指出，目前并无明确证据显示冠脉CTA在无症状且无危险因素人群中作为筛查手段可减少不良事件发生。但对于有明显症状或者高危（冠状动脉粥样硬化高发年龄、有家族史等）患者，可选择冠脉CTA以明确冠脉病变指导后续检查和进一步治疗。向定成教授认为PROMISE研究的积极意义在于帮助筛选冠脉CTA适用人群，并提醒我们制定相关规范。既往曾有研究显示接受CTA治疗的患者10年后肿瘤风险升高，虽然现有设备带来的放射损伤低于早期，但也提醒医生要注意到这一可能的危害。

　　落地临床实践，综合二者为良策

　　钱菊英教授解释，CAD患者心肌功能病变通常有解剖学基础，也会有一些无解剖学病变者存在微血管功能障碍，前者是CAD筛查后续有创的冠脉造影关注的重点人群。PROMISE研究提示冠脉CTA可作为有胸痛症状疑诊CAD患者的筛查手段，但须注意，其作用不在于指导后续是否要进行介入治疗而是提示是否需要进一步行有创的冠脉造影。

　　临床实践中，对于CAD早期检查，如何选择？钱菊英教授解释，功能学与解剖学检查作用不同。功能学检查显示心肌缺血的患者，可能是由解剖学狭窄或是冠脉微血管功能异常导致，对后者即使解剖学检查正常也应当予以关注，但对这部分人群也要注意鉴别其他导致胸痛的病因。陈韵岱教授建议CAD早期检查时，在符合适应证的情况下，可考虑首先进行有较高敏感性和特异性的功能学检查，对怀疑有严重狭窄的高危患者可选择性直接行冠脉CTA。向定成教授赞同，考虑到对预后的影响、放射损伤、价格等因素，对有胸痛等症状疑诊CAD患者，建议首先根据适应证进行功能学检查。

　　陈韵岱教授还强调，PROMISE研究中女性患者所占比例高达52.7%，远超过既往研究，因此其结果对女性CAD患者的诊断检查极具参考意义。该研究显示，女性CAD患者以非严重狭窄为主，主要冠脉病变少而多为微血管病变，这与我们既往的认识是吻合的。因此，对许多有胸痛症状女性，如果未经功能学检查而直接进行冠脉CTA，常显示无异常，女性冠脉微循环的病变只有通过功能学检查才能检出。

　　钱菊英教授认为，综合考虑解剖学和功能学检查手段的优劣将二者结合起来，才是CAD早期检查的有效手段。例如对于冠脉CTA显示中等程度狭窄同时功能学检查提示心肌缺血的患者，介入治疗指征就相对明确一些，尤其是临界病变。

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