王鸿懿 摘译，孙宁玲 点评（北京大学人民医院 心脏中心）

　　2015中国台湾地区高血压管理指南摘译（一）

　　2015中国台湾地区高血压管理指南摘译（二）

　　 2015中国台湾地区高血压管理指南摘译（三）

八、特殊情况的治疗策略

1、顽固性高血压

　　顽固性高血压的定义同AHA的定义。与血压控制良好者相比，顽固性高血压患者有更高的心血管事件风险。在诊断顽固性高血压前，必须排除白大衣高血压和服药依从性差的患者（表10）。顽固性高血压患者同样要强化生活方式调整，限制钠盐摄入是最重要的措施。药物治疗首先需要优化利尿剂的应用。氯噻酮是2008AHA指南唯一推荐使用的利尿剂_，但中国台湾地区没有氯噻酮。氢氯噻嗪常用剂量为12.5~25mg，50mg/d降压作用强于小剂量，但需关注代谢不良影响。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南推荐吲达帕胺代替氢氯噻嗪。鉴于20%顽固性高血压患者存在临床或亚临床盐皮质激素过多，推荐醛固酮受体拮抗剂作为联合药物之一。α受体阻滞剂可以考虑作为四线用药，但应在盐皮质激素受体桔抗剂后加用。静息心率高的患者β受体阻滞剂可作为四线用药。非药物治疗，包括颈动脉窦刺激或肾去神经术，在顽固性高血压的治疗中均未成功或未得到证实。

2、女性高血压

　　绝经前（<50岁）女性收缩压和舒张压均低于同龄男性，但女性收缩压随年龄增长更快，故60岁以上女性较同龄男性血压水平更高，有更高的高血压患病率。目前尚无大型随机对照研究评价降压药物对不同性别患者的作用。因此，新指南认为，降压治疗对于血压的降低以及心血管保护作用不存在性别差异。

　　口服避孕药可以导致血压轻度升高，通常停药后6个月恢复。避孕药升高血压机制不详，通常认为雌激素是罪魁祸首。高血压患者可以选择单孕激素避孕药。口服避孕药本身可以导致血栓性并发症的发生，主要发生于35岁以上及吸烟患者。因此，35岁以上女性在口服避孕药前应评估包括高血压在内的心血管风险。对于未控制的高血压患者，不建议应用口服避孕药。

　　绝经后女性激素替代治疗也可以轻度升高收缩压。近期Cochrane系统综述显示激素替代治疗显著增加冠心病、卒中、静脉血栓栓塞风险。但是中国台湾地区一项回顾性分析显示，绝经后女性平均激素替代治疗8个月，随访110个月，未发现冠心病和卒中风险增加。激素替代治疗不应用于心血管疾病的一级和二级预防。

　　妊娠期第4~6个月血压通常较孕前低15mmHg，最后3个月恢复甚至超过妊娠前水平。5%~10%的孕妇妊娠期合并高血压，分为四种情况：慢性高血压、慢性高血压伴子痫前期、子痫前期和子痫、妊娠高血压。根据血压水平，分为轻度（140/90~149/99mmHg）中度（150/100~159/109mmHg）和重度（>160/110mmHg）。如妊娠高血压合并大量蛋白尿（>300mg/24h，蛋白/肌酐>0.3或尿蛋白试条>1+）称为子痫前期，属于多系统疾病，而不仅是高血压和肾脏损害，因此即使没有蛋白尿，如高血压伴血栓性血小板减少（血小板计数<100000/L）肝损伤（转氨酶>2倍正常上限）、肾功能不全（血肌酐>1.1mg/dl或翻倍）、肺水肿、脑或视觉障碍也诊断为子痫。妊娠高血压不必限盐，可以早期启动降压治疗维持血压＜150/100mmHg，但舒张压不宜<80mmHg。血压<160/110mmHg可以口服甲基多巴、拉贝洛尔、硝苯地平。报道显示阿替洛尔与胎儿发育迟缓有关。ACEI、ARB、直接肾素抑制剂、盐皮质激素受体拮抗剂以及氯噻嗪妊娠期禁用。子痫前期不宜应用利尿剂。血压>160/110mmHg应考虑急诊住院，可以首先静脉拉贝洛尔和口服硝苯地平。合并肺水肿时使用静脉硝酸甘油，高血压危象时使用静脉硝普钠，但不应长期应用以防胎儿氰化物中毒。静脉硫酸镁用于预防子痫和治疗癫痫。有早发（<28周）子痫前期或子痫病史的女性，妊娠12周至分娩，建议应用小剂量阿司匹林（60~80mg/d）。下列药物对哺乳期婴儿无害：拉贝洛尔、硝苯地平、依那普利、卡托普利、阿替洛尔、美托洛尔。中国台湾地区NHIRD回顾性分析显示，妊娠高血压（包括子痫前期）增加短期（1年内）及长期（至9年）卒中、心血管事件、终末期肾病和 的风险。一般认为，并不是子痫前期引起所有不良事件，而是它们有共同的危险因素。

3、围术期高血压

　　未治疗的高血压或术前伴其他心血管危险因素的高血压增加围术期发病率和死亡率。1、2级高血压患者没有必要延迟手术，在不伴其他危险因素的3级高血压患者中，一项随机对照研究显示延迟手术与对照组相比临床事件相似。因此，常规推迟手术在这种情况下是不必要的。

　　但在合并其他危险因素的3级高血压患者中，应权衡延迟手术降低血压至理想水平的获益与风险。围术期应继续服用降压药物。手术当天应避免使用利尿剂。肾素-血管紧张素系统抑制剂在围术期应用的研究结果不一致。由于手术有潜在的容量丧失，是否应用肾素-血管紧张素系统抑制剂应根据患者的容量状态个体化分析。一些药物停药后会导致交感过度激活，如可乐定、β受体阻滞剂和甲基多巴，所以围术期不应突然停用。非血管性手术是否常规应用β受体阻滞剂尚有争议。荟萃分析显示手术前1天内或更短的时间加用β受体阻滞剂，降低非致死性心肌梗死风险，但增加卒中、死亡、低血压和心动过缓风险。术前2天以上加用尚缺乏证据。氯维地平属于快速作用L型二氢吡啶类钙通道阻滞剂，无反射性心动过速或快速耐药，有研究显示，静脉应用该药较硝普钠、硝酸甘油和佩尔地平有更好的降压作用，适用于心脏手术围术期高血压危象的处理。

　　总之，新指南提供了高血压管理的最新信息，更强调高危患者相对严格的血压管理目标。对高血压的诊断、治疗以及生活方式调整均以流程图表示，S-ABCDE、PROCEED、“10和5原则”以及ATGOALs便于读者记忆和临床医师日常应用。

　　《中国医学前沿杂志》2015年第7卷第1期