病历摘要

　　主诉及现病史

　　患者男性，79岁，因“反复胸闷、心悸10年，加重伴双下肢水肿两天”入院。

　　患者20年前劳累时出现胸闷、心悸，伴轻度气促，于某综合医院就诊，心电图检查提示“心率115 次/分，室性早搏，ST-T改变”，诊断为“冠心病，心律失常，室性早搏，心功能Ⅱ~Ⅲ级”并住院治疗，给予硝酸异山梨酯扩张冠状动脉、丹参注射液活血化瘀、胺碘酮控制心律等治疗2周后病情好转出院。此后患者长期口服硝酸异山梨酯和心达康片等药物，偶有胸闷、心悸发作，常于劳累及情绪激动时发生，休息及口服硝酸异山梨酯后可稍缓解。两天前，患者再次出现胸闷、心悸，伴双下肢水肿，无胸骨后疼痛，伴轻度气促，无眼前黑及晕厥，自服单硝酸异山梨酯疗效不明显。今日来院就诊，心电图示室性早搏，ST-T改变。为进一步诊治，拟以“冠心病，心律失常，室性早搏，心功能不全，心功能Ⅳ级”收治入院。患者此次发病以来精神好，夜间睡眠稍差，胃纳尚可，大小便顺畅，否认有近期体重减轻及体力下降史。

　　既往史

　　患者患高血压病30年，血压最高达220/100 mmHg，平时头痛、头晕不明显，不规则服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血压波动于120~150/70~80 mmHg。既往无其他慢性病。

　　个人史及家族史

　　患者吸烟20年，平均10 支/天。其他病史无特殊。

　　查体

　　体温36.7 ℃，心率73 次/分（与心电图结果不符），呼吸23 次/分，血压145/80 mmHg。心脏叩诊显示心浊音界向左下明显扩大；听诊表明心律不齐，可及早搏4~5 次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。肺部听诊显示两肺呼吸音低，双肺底可闻及少量干、湿性音。腹部触诊显示肝颈静脉回流征阳性，叩诊表明肝浊音界上界在右锁骨中线第6肋间。四肢检查显示双下肢凹陷性水肿。其他体检均未见明显异常。

　　辅助检查

　　血常规：白细胞计数3.87×109 /L（↓），中性粒细胞比例47.7%，淋巴细胞比例38.5%，红细胞计数3.29×1012 /L（↓），血红蛋白浓度99 g/L，血小板计数117×109 /L。血脂无明显异常。肌钙蛋白（cTn）＜0.30 ng/ml。乙肝病毒表面抗原阴性。血糖及尿常规均未见异常。

　　肝、肾功能未见明显异常。

　　心电图示窦性心律，室性早搏，心室内传导阻滞，ST-T改变。

　　胸片示两肺纹理增多，心脏增大，两肋膈角变钝。

　　腹部B超示肝囊肿，胆囊壁毛糙，胆总管扩张。胸腔B超示双侧胸腔积液。

　　诊断

　　① 高血压性心脏病，心律失常（室性早搏）；

　　慢性心功能不全，心功能Ⅲ~Ⅳ级；

　　② 高血压病3级，极高危。

　　病例特点

　　1. 患者系老年男性（79岁），因“反复胸闷、心悸10年，加重伴双下肢水肿两天”入院；20年前外院诊断为“冠心病，心律失常，室性早搏，心功能Ⅱ~Ⅲ级”；于劳累及情绪激动时偶有胸闷、心悸发作发生，两天前类似症状再次出现，伴双下肢水肿。

　　2. 患者有高血压病史和吸烟史。

　　3. 入院心电图示室性早搏，ST-T改变，血压145/80 mmHg。

　　4. 辅助检查：胸片示有心力衰竭（简称心衰）可能；胸片和胸腔B超均提示双侧胸腔积液。

　　表1心衰的分期

　　表1心衰的分期

　　注：每个心衰患者只可能停留在心衰的某一期或向前进展，而不可能逆转；为此，只有在A期对各种高危因素进行有效治疗或在B期进行有效干预，才能有效减少或延缓进入到有症状的临床心衰阶段。

　　表2 心功能分级[纽约心脏学会（NYHA）分级]

　　表2 心功能分级[纽约心脏学会（NYHA）分级]

　　初步诊疗分析

　　患者心脏存在何种异常？

　　左心功能不全 该病以肺淤血及心排血量降低为主要表现。

　　此患者20年前胸闷、心悸，伴轻度气促，就诊医院给予硝酸异山梨酯、胺碘酮等治疗后病情好转。此次发病再次出现胸闷、心悸，伴轻度气促。入院后查体，听诊显示呼吸稍促、两肺呼吸音低、双肺底可及少量干、湿音；触诊显示心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.5 cm，叩诊表明心浊音界向左下明显扩大；胸片示两肺纹理增多、心脏增大。

　　右心功能不全 该病以体循环淤血为表现为主。

　　此患者因“反复胸闷、心悸20年，加重伴双下肢水肿2天”入院。外院曾予以利尿剂治疗，患者病情好转。此次入院后查体显示颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、双下肢凹陷性水肿；胸片示心脏增大、双肋膈角变钝；B超示双侧胸腔积液。

　　考虑患者在安静状态下有轻度气促，故诊断为慢性全心功能不全，心功能Ⅲ~Ⅳ级。可进一步行心脏超声检查、B型钠尿肽（BNP）或氨基末端B型钠尿肽前体（NT-proBNP）检测来确诊患者是否患心功能不全。

　　总之 ，患者心脏方面的诊断为：① 冠心病、心功能Ⅳ级；② 心律失常，室性早搏，心功能不全。

　　患者的高血压病为几级？

　　患者患高血压病30年，最高血压达220/100 mmHg，平时头痛、头晕不明显，不规则服用赖诺普利等药物，血压波动于120~150/70~80 mmHg。根据上述情况，患者的“高血压病3级”诊断明确。

　　患者为高血压病3级，且有多个危险因素，根据其病史、入院后查体情况及相关检查结果，其已出现充血性心衰，故考虑为极高危组。

　　患者病情加重的可能病因是什么？

　　高血压性心脏病 患者有高血压病30年，最高血压达220/100 mmHg，血压波动于120~150/70~80 mmHg（不稳定），不规则服用赖诺普利等药物（服药不规律）；心脏触诊显示心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.5 cm，叩诊表明心脏浊音界向左下明显扩大；胸部X片显示两肺纹理增多，心脏增大；心电图示窦性心律，室性早搏，心室内传导阻滞，ST-T改变。虽目前患者心电图示无左室高压表现，但根据其长达30年的高血压病病史、平时服药不规律、血压控制不佳、入院后体检表现及胸片，目前可考虑高血压性心脏病诊断，建议行超声心动图等检查来确诊。

　　冠心病 因患者有高血压病病史及吸烟史等冠心病的高危因素；入院心电图示ST-T改变也支持冠心病诊断；但其血脂检查未见异常，cTn检查阴性似乎又不支持冠心病诊断，故目前不能明确冠心病（缺血性心肌病）诊断，可行心脏超声检查了解心室室壁厚度和运动情况、核素心肌灌注显像了解心肌灌注情况，必要时可行冠状动脉CT血管造影（CTA）或冠状动脉造影以明确诊断。

　　心肌病 患者心脏病病史时间长达20余年，心电图显示心率快（115 次/分），室性早搏提示原发性心肌病可能，可进一步行心脏超声检查或核素心肌灌注显像，必要时行心肌活检以排除心肌病；同时，须检查患者是否患 等代谢性疾病以排除代谢障碍性心肌病。

　　肺源性心脏病 患者有长期吸烟史，肺部呼吸音低、肝浊音界下移、有右心衰表现，以上均支持肺源性心脏病诊断；但患者目前无慢性咳嗽、咳痰、桶状胸等典型表现，胸片也未见肺源性心脏病典型表现。

　　后续检查及社区干预

　　后续检查

　　B型钠尿肽（BNP）或氨基末端B型钠尿肽前体（NT-proBNP）检测 这两种检查有助于做出心衰诊断，同时还可鉴别诊断和判断预后。对于急诊就医的明显气促患者，若BNP或NT-proBNP 水平正常或偏低，几乎可排除急性心衰的可能。有心衰表现、BNP或NT-proBNP 水平又显著增高者属高危人群。若此标志物持续走高提示患者预后不良。

　　血生化检查 通过该检查可判断患者是否患代谢性疾病，以排除代谢障碍性心肌病。

　　超声心动图及多普勒超声检查 这些检查可用于诊断心包、心肌或瓣膜疾病，通过观察房室内径、室壁厚度和运动、测量LVEF等可区别舒张和收缩功能不全，并可评价治疗效果。

　　6分钟步行试验 其可评定运动耐量、心功能、疗效及预后。

　　24小时动态心电图 该检查可检测患者是否存在冠心病。

　　冠状动脉CTA或冠状动脉造影 适用于有心绞痛或心肌梗死、须血管重建或临床怀疑冠心病者，也可用于鉴别缺血性或非缺血性心肌病。

　　心肌活检 必要时可通过该检查排除心肌病。

　　社区干预

　　心衰是一个慢性病程的疾病，社区医生须提高对心衰的重视，根据患者的病情给予不同的干预措施（表3）。

　　（上海市嘉定区江桥镇社区卫生服务中心提供病例，讨论部分根据上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心、上海市嘉定区外冈镇社区卫生服务中心、复旦大学附属中山医院全科医学科发言整理，14~15版均由 赵鑫 整理，上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心 杜兆辉、封玉琴 审阅）

　　[未完待续，接《心衰治疗“三部曲”》]