影像学技术的发展使得心血管疾病的诊断和治疗有了革命性进展，临床对影像学检查的需求大大增加。但是如何保证正确选择检查，避免不必要费用和对患者造成心理负担已成为一个值得关注的问题。不恰当地应用影像学检查不仅会增加医疗费用，也可能会使患者接受有创或更为昂贵的检查或治疗（如不必要的介入检查和治疗）。超声心动图由于操作相对简单、无创、费用较低而被临床广泛用于了解心脏结构和功能，但是其使用也应该有明确指征，并不能因其无创、费用较低而被过度或错误使用。

　　指南：超声心动图检查的不合理指征

　　2011年美国心脏学会/美国超声心动图学会（AHA/ASE）联合发布了一项关于合理应用超声心动图的规范，就其在心脏相关症状、心功能评价、血流动力学不稳定、瓣膜疾病、缺血性心脏病等方面如何规范或合理使用做了详细描述，在瓣膜疾病这部分内容中，对超声心动图检查是否合理进行了评分。

　　“合理 ”的定义是超声心动图检查预期能够给临床带来进一步有用诊疗的信息，超过其负性影响（包括操作的风险，如暴露于射线或对比剂、假阴性或假阳性结果导致诊断延迟或不必要的进一步检查），其中评分为1～3分被认为是检查不合理，包括下表中所列出的指征。从这些指征中可以看出来，任何实验室、影像学检查都应该建立在临床基础上，即根据患者症状、体征并结合其他临床检查综合判断是否需要进行某种影像学检查。

　　瓣膜结构、功能异常

　　当已知患者存在瓣膜结构和功能异常后，是否需要定期（每年）的超声心动图随诊评估，则应该根据瓣膜病变严重程度、患者是否出现与瓣膜病变相关症状、体征的改变来决定；而并不是每年对所有瓣膜病变患者进行常规的超声心动图复查。

　　根据ASE制定的关于瓣膜疾病诊疗指南的建议，通常中、重度瓣膜病变合并心脏功能改变时才考虑给予患者手术治疗，此外一般无需特殊治疗，因此，复查超声心动图目的是了解瓣膜病变是否进展至需手术治疗的程度。

　　轻、中度瓣膜病变进展较缓慢，无明显相关症状（气短、心功能不全相应症状、晕厥、心绞痛等）时，轻度病变每3～5年复查1次、中度病变每2～3年复查1次超声心动图；若出现相关症状则应随时复查。

　　人工瓣膜置入后

　　人工瓣膜置入后常在出院前复查超声心动图，对功能进行评估，为今后随诊留下基线资料。

　　术后第一次超声心动图检查若提示人工瓣膜功能正常、无其他随访指征（如需随访左心室功能不全）而临床表现无变化时，不需每年常规复查、通常建议手术5年后再每年常规复查超声心动图。

　　若患者出现新症状或体征（与瓣膜耐用性、血栓形成或感染性心内膜炎相关症状体征——心功能下降、发热、栓塞、贫血等），则需及时复查超声心动图。

　　感染性心内膜炎

　　临床怀疑感染性心内膜炎（IE），即患者出现心脏杂音（新发或者病理性杂音）或血培养阳性同时合并其他症状（比如发热、贫血、栓塞等）时 ，需要行超声心动图来明确。

　　如果仅是一过性发热而不伴有心脏杂音、血培养阳性、贫血、栓塞等表现时，IE可能性极小，不需要进行超声心动图检查。

　　明确为IE后，如果患者经抗生素治疗无效、出现血流动力学不稳定（提示出现瓣膜损害）、病原体毒力较强（容易破坏瓣膜及附属结构）时，应该及时复查超声心动图；需要强调的是，不应该把超声心动图作为抗感染治疗是否有效的常规检查，因为即使抗感染有效（临床表现为体温、实验室检查恢复正常等），瓣膜上赘生物可能不能完全消失或者不发生明显变化，因此，采用超声心动图复查赘生物大小来判断治疗是否有效是不可取的。

　　病例

　　女性，45岁，乏力、面色苍白2周就诊。

　　听诊心尖部3/6级收缩期杂音，向腋下传导。

　　患者主诉无发热，实验室检查发现血白细胞10.9×109/L，中性粒细胞91%，血红蛋白 92g/L，血沉 56 mm/第一小时。

　　结合患者临床表现和实验室检查，考虑IE可能，遂行超声心动图检查，提示二尖瓣前叶脱垂，二尖瓣后叶左室面可见有5.6×5.1 mm大小中等回声赘生物，随瓣膜启闭活动；二尖瓣有中量反流。血培养结果：草绿色链球菌。根据杜克（Duke）诊断标准，可以确诊IE。

　　入院后监测体温，每日体温均在37.5℃～38.2℃；根据血培养结果，选择青霉素 400万单位，Q6h静脉内给予；治疗5天后，监测患者体温在37℃以下，复查血常规白细胞6.7×109/L，中性粒细胞72%。

　　对于此例患者，由于临床表现中无发热而仅以乏力、贫血为表现，查体发现有心脏杂音，考虑IE可能，超声心动图检查对于确诊非常重要，此时进行该检查合理。

　　IE的抗生素治疗通常需要4～6周，即如果抗生素治疗有效（体温下降或正常、血白细胞总数或中性粒细胞比例下降等），应坚持使用至少4周。

　　治疗后体温恢复正常，症状消失者，在抗生素疗程结束后的第一、第二及第六周分别作血培养，如血培养阴性而临床未见复发，则可认为治愈。此例患者接受抗生素治疗后有效，应该坚持使用4周之后再复查血培养。在这期间临床监测非常重要，包括体温、血常规、心脏体征、外周皮肤等，了解是否有菌血症复发、瓣膜破坏或赘生物脱落，以便随时调整治疗方案；除非患者出现心功能恶化（提示瓣膜破坏）、抗生素治疗效果不佳怀疑有瓣周脓肿或心肌脓肿、金黄色葡萄球菌等毒力较强细菌感染时（容易发生瓣膜破坏、心肌内脓肿）才需要复查超声心动图，否则超声心动图复查对临床治疗并无帮助，特别是不能将超声心动图作为IE治疗是否有效的常规观察项目。

　　在患者体温正常、白细胞下降、临床好转时采用超声心动图观察赘生物的大小，此种应用是不合理的。

　　笔者结合自己的临床经验，此患者在IE治愈确定后可以复查超声心动图，了解二尖瓣启闭情况（在有赘生物的情况下，可能二尖瓣反流或狭窄会较重，经抗感染治疗后功能异常会好转）、瓣膜赘生物情况（赘生物是否存在、部位、大小，作为今后再次发生IE或者临床怀疑IE时的基线资料）、心脏腔室大小等，作为此次IE治愈后瓣膜功能、赘生物情况、心室大小和功能的基础资料。