1 概 述

　　下肢静脉曲张是血管外科的常见多发病 随着泡沫硬化技术联合聚桂醇注射液的应用,其获得了理想的临床疗效,改变了对传统硬化疗法的观念和认识，对于下肢静脉反流性疾病的硬化治疗,根据CEAP分级,目前已有多种治疗方法,即单纯性泡沫硬化治疗,手术联合泡沫硬化治疗,介入导管法或超声引导的大隐静脉主干泡沫硬化,栓塞+属支的硬化技术等 这些方法有效地阻断了反流途径,提高了硬化治疗的疗效,降低了复发率，现已开展的精索、卵巢等静脉反流性疾病的导管法泡沫硬化技术,进一步拓展了复杂型静脉反流疾病的治疗适应证。

　　2 基本概念

　　2.1 CEAP分级

　　美国静脉论坛(AVF） 依据临床表现(Clinicsigns-C)、病因( Etiology-E)、解剖( Anatomy-A) 和病理生理(pathophysiology-P)提出静脉曲张的分类标准C0-6,如下所示：

　　0 级 无可见或触及的静脉疾病体征；

　　1 级 有毛细血管扩张、网状静脉、踝部潮红；

　　2 级 有静脉曲张；

　　3 级 有水肿,但无静脉疾病引起的皮肤改变,如色素沉着、湿疹和皮肤硬化等；

　　4 级 有静脉疾病引起的皮肤改变；

　　5 级 有静脉疾病引起的皮肤改变和已愈合的溃疡；

　　6 级 有静脉疾病引起的皮肤改变和正发作的溃疡。

　　2.2 硬化治疗机理

　　硬化剂注入到曲张的静脉腔内,迅速破坏血管内皮细胞,使作用部位的纤维蛋白、血小板、红细胞聚集、沉积,即刻形成血栓 同时由于药品的化学作用,使静脉血管内膜产生无菌性炎症,纤维细胞增生,血栓纤维化,继而使静脉腔粘连、闭塞。

　　2.3 泡沫硬化剂特点

　　(1)泡沫表面张力产生的驱赶血流效应,具有抗稀释并保持药物浓度在血管内的相对恒定而提高疗效；

　　(2)最大限度地增加与血管内皮的接触面积和时间；

　　(3)有效地减少硬化剂的用量,减轻不良反应；

　　(4)为静脉血管留下足够的收缩空间,硬化闭塞后更为美观。

　　2.4 泡沫硬化剂的制备

　　手工、双注射器和三通阀制备技术(Tessaritechnigue)

　　制备方法：三通阀连接装有2mL聚桂醇注射液的5mL注射器和装有6mL空气或CO2的10mL注射器各一支,快速交换推注注射器内的药液与气体混合约20次,在完成前10次交换后将三通阀尽可能关小,常用的液气的比例为1：2-4 见图1、图2。

　　图1：

　　图2：

　　适应证及禁忌证

　　3.1 适应证

　　(1)单纯大隐静脉反流 大隐静脉主干直径≤8 mm；大隐静脉主干无粗大交通支。

　　(2)单纯大隐静脉反流 大隐静脉主干直径>8 mm；全身情况不适合接受麻醉或开放性手术治疗,大隐静脉主干无粗大交通支者。

　　(3)大隐静脉反流合并轻-中度深静脉功能不全；大隐静脉主干直径≤8 mm 大隐静脉主干无粗大交通支。

　　(4)大隐静脉反流合并轻-中度深静脉功能不全；大隐静脉主干直径≤8 mm 大隐静脉主干无粗大交通支,有小腿交通静脉反流。

　　(5)大隐静脉反流 大隐静脉主干直径>8 mm,行大隐静脉高位结扎等术式关闭主干后,静脉属支的硬化。

　　(6)下肢静脉曲张手术治疗后复发。

　　(7)生殖静脉曲张有明显临床症状以及由此引起的不孕症患者。

　　3.2 禁忌证

　　(1)先天性心脏病心内右向左分流畸形；

　　(2)深静脉血栓；

　　(3)硬化剂过敏；

　　(4)较严重的慢性阻塞性肺病；

　　(5)长期卧床制动,不能行走；

　　(6)严重心脑血管疾病；

　　(7)淤积性皮炎。

　　4 治疗原则

　　(1)改善和促进静脉回流,解除或改善静脉反流的临床症状；

　　(2)多点位、小剂量曲张静脉内注射。

　　(3)大隐静脉反流其主干直径>8 mm者,应在阻断大隐主干及交通支反流术式治疗以后,再行属支静脉的硬化治疗。

　　5 治疗前准备

　　(1)实验室常规检查,深静脉通畅试验；

　　(2)询问并详细记录病史,必要时完善心脏超声检查；

　　(3)与患者 家属沟通,并签署知情同意书；

　　(4)备皮,超声、介入导管等相关设备的准备；

　　(5)注射针4.5G-5G输液针,5 mL、10 mL注射器、三通阀；

　　(6)准备弹力绷带/相应型号的医用弹力袜、止血带；

　　(7)术前仔细检查,用甲紫标明注射的部位；

　　(8)准备聚桂醇注射液,制备聚桂醇泡沫硬化剂。

　　6 治疗操作规范

　　6.1 单纯性泡沫硬化治疗(门诊模式)

　　适用于曲张静脉直径<6 mm,深静脉通畅并能行走患者。

　　(1)止血带结扎曲张静脉近端,使静脉充盈,酒精消毒皮肤；

　　(2)制备泡沫硬化剂(如前所示)；

　　(3)穿刺曲张静脉,注射2-4 mL聚桂醇泡沫硬化剂到靶静脉腔内；

　　(4)待曲张静脉变硬后换点注射；

　　(5)注射完毕后立即穿医用弹力袜,行走30min无异常者即可回家。

　　注：每次治疗聚桂醇总剂量≤10ml/次( 泡沫50ml/次)；1个月后可行第2次硬化治疗；一般二次可达100%硬化。

　　6.2 超声引导下泡沫硬化治疗

　　适用于曲张静脉直径位于6-8 mm之间的患者。

　　(1)止血带结扎曲张静脉近端,充盈曲张静脉；

　　(2)彩超探查曲张静脉 瓣膜反流和交通支部位；

　　(3)确定穿刺点,消毒皮肤；

　　(4)制备泡沫硬化剂；

　　(5)穿刺曲张静脉,注射2-3 mL聚桂醇泡沫硬化剂到曲张静脉腔内；

　　(6)待曲张静脉变硬后,彩超观察泡沫流向,若泡沫即将进入深静脉,用探头压迫交通支入口至局部血栓形成；

　　(7)穿医用弹力袜,立即行走30min。

　　6.3 大隐静脉主干阻断术联合泡沫硬化治疗

　　适用于曲张静脉直径>10 mm,有溃疡的C5、C6或慢性肺功能不全患者。

　　6.3.1 大、小隐静脉高位结扎+泡沫硬化治疗

　　(1)硬膜外麻醉或局麻；

　　(2)行大、小隐曲张静脉的高位结扎术；

　　(3)制备泡沫硬化剂(如前所示)；

　　(4)术后择期多点穿刺残留的曲张静脉, 每点注射2-4 mL聚桂醇泡沫硬化剂；

　　(5)待曲张静脉变硬后换点注射；

　　(6)采用医用弹力绷带加压包扎。

　　6.3.2 大、小隐静脉剥脱+泡沫硬化治疗

　　(1)硬膜外麻醉或局麻；

　　(2)行大、小隐曲张静脉剥脱术；

　　(3)制备泡沫硬化剂(如前所示)；

　　(4)术后择期,多点穿刺残留的曲张静脉,每点注射2-4 mL聚桂醇泡沫硬化剂；

　　(5)待曲张静脉变硬后换点注射；

　　(6)采用医用弹力绷带加压包扎。

　　6.3.3 功能不全的交通静脉结扎+泡沫硬化治疗

　　(1)硬膜外麻醉或局麻；

　　(2)行功能不全的交通静脉结扎术；

　　(3)制备泡沫硬化剂(如前所示)；

　　(4)术后择期多点穿刺残留的曲张静脉, 每点注射2-4 mL聚桂醇泡沫硬化剂；

　　(5)待曲张静脉变硬后换点注射；

　　(6)采用医用弹力绷带加压包扎。

　　6.3.4 静脉内激光治疗(EVLT)+泡沫硬化治疗

　　(1)硬膜外麻醉或局麻；

　　(2)行EVLT术烧灼粗大主干静脉；

　　(3)制备泡沫硬化剂(如前所示)；

　　(4)术后择期多点穿刺残留的曲张静脉, 每点注射2-4 mL聚桂醇泡沫硬化剂；

　　(5)待曲张静脉变硬后换点注射；

　　(6)穿医用弹力袜,立即行走30min。

　　泡沫硬化疗法以全面、彻底治疗下肢静脉曲张为目的,其可以联合一种疗法进行治疗,也可依据病情选择泡沫硬化联合多种疗法的治疗方案。

　　6.4 介入导管法泡沫硬化治疗

　　6.4.1 下肢静脉曲张

　　需要在有血管造影设备的介入导管室内开展。

　　(1)常规检查后平卧位行局部麻醉；

　　(2) 应用Seldinger技术, 行对侧股静脉穿刺, 安置4-5 F血管鞘后,插入导管,经髂外、髂总静脉将导管置于患侧髂外静脉；

　　(3)在髂外股总静脉注射造影剂,并且嘱患者做屏气试验、小腿挤压放松试验观察反流；

　　(4)使患肢与床面成角45-60度,应用导丝、导管技术插入导管,经股隐汇合开口深入大隐静脉主干约5-15 cm段；

　　(5)制备聚桂醇泡沫硬化剂,在X线监视下经导管向大隐主干内匀速推注6-8 mL,等候约10-15 min,分别行大隐主干的股静脉开口端和股静脉造影观察,视主干关闭情况可酌情追加硬化剂2-4 mL,股静脉造影时嘱患者作屏气试验,造影显示股静脉通畅无大隐主干反流即可拔管结束治疗,术后平卧1 h可下地慢走。

　　注：需要时可以择期行大隐属支的硬化治疗。

　　6.4.2 生殖静脉曲张

　　在介入导管室内进行治疗操作

　　(1)局部麻醉采用Seldinger技术行股静脉穿刺,插入5-6 FCobra导管,经下腔、肾静脉将导管置入精索或卵巢静脉主干,造影观察后将导管送入生殖静脉干中下段(距离肾静脉两个椎体以上),匀速推注聚桂醇泡沫4-6 mL,总量控制<10 mL, 随即撤导管至中上段推注硬化剂泡沫2-4 mL,嘱患者重复屏气缓慢退出导管,10 min 后于生殖静脉主干近端造影,主干封堵满意即可结束拔管治疗。

　　(2)术后分别在1-3-6 个月随访复查,临床症状消失或显著改善,阴囊曲张精索静脉消退,精子计数、活动率和活动能力较治疗前改善为治疗有效指征。

　　7 疗效判断标准

　　(1)治愈:硬化治疗后,曲张静脉出现硬化,呈条索状,局部无疼痛或不适,6 个月随访无复发；

　　(2)无效:治疗后曲张静脉较治疗前无明显变化,无条索状硬化、闭塞改变；

　　(3)复发:经硬化治疗后,曲张静脉部分硬化,呈条索状,8 周后复查见有一段或数段被治疗的静脉呈现曲张状态。

　　8 并发症的预防

　　(1)提倡在影像设备引导下实施泡沫硬化治疗,有利于观察硬化剂在靶血管的分布及分流途径；

　　(2)泡沫硬化剂以CO2气体制备为安全；

　　(3)静脉曲张范围广泛、血管直径粗大者建议采用分次治疗方案,每次治疗总量聚桂醇原液≤10 mL；

　　(4)避免硬化剂漏出血管外,造成组织坏死及色素沉着。

　　中国医师协会《中国微创硬化治疗技术》

　　临床推广项目委员会血管金宝搏版本 组

　　组 长 刘小平 中国人民解放军总医院(北京301医院）

　　副组长 谭 最 武汉大学中南医院

　　常光其 中山大学附属第一医院

　　冉 峰 南京鼓楼医院