美国心脏器械治疗指南更新
2012年9月10日，美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏学会（AHA）实践指南工作组及其他专家在回顾了2008~2010年美国心脏病学会（ACC）、AHA、美国心律学会（HRS）和欧洲心脏病学会（ESC）年会报告的最新临床试验，以及到2012年1月为止报告的其他数据后，确定了可能影响指南的试验和关键数据，并认为近期发布的数据和其他临床信息已足以对ACC/AHA/HRS2008年的心脏节律异常器械治疗指南进行关键更新。
2012年9月10日，美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏学会（AHA）实践指南工作组及其他专家在回顾了2008~2010年美国心脏病学会（ACC）、AHA、美国心律学会（HRS）和欧洲心脏病学会（ESC）年会报告的最新临床试验，以及到2012年1月为止报告的其他数据后，确定了可能影响指南的试验和关键数据，并认为近期发布的数据和其他临床信息已足以对ACC/AHA/HRS2008年的心脏节律异常器械治疗指南进行关键更新。
对于2008年指南的以下内容，撰写组认为尽管已有一些新信息，但推荐仍保持不变：
1、肥厚性心肌病
肥厚性心肌病的管理已在2011ACCF/AHA肥厚性心肌病诊断治疗指南中指出。在该指南中，植入型心律转复除颤器（ICD）的适应证根据对显著危险因素的再评估进行修订。本次工作组认为不需再次改变。
2、致心律失常型右室发育不良/心肌病
3、遗传性心律失常综合征
撰写组了解到近期的指南和数据提示，ICD在遗传性诊断有长QT但无症状的个体中进行一级预防作用有限，当然这也是撰写组的共识。进一步限定在此类患者中的ICD置入标准可能是不适当的。不过，ICD在遗传学确定有突变的无症状患者中的推荐级别仍不改变。
4、先天性心脏病
与其他类型的结构性心脏病一样，在先天性心脏病患者中越来越多应用ICD一级预防心脏猝死。尽管没有随机临床试验证据，但多项观察性研究一致报道，先心病患者系统性室性功能不全最能预测继发心脏猝死或适当ICD复苏。上述研究支持在未来的指南修订中扩大ICD的作用，ICD在先心病和晚期室性功能不全患者中的持续益处已被证实。不过，当前的指南并未更改。对心脏再同步化治疗（CRT）在先心病患者中的应用作出特别推荐的证据仍不充分。
5、原发性心电疾病
ICD在特发性心室颤动、短QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺多形性室性心动过速等原发性心电疾病中的适应证推荐无需改变。
6、临终护理
置入血管植入性电子装置（CIED）的患者寿命更长，有更多共病情况如痴呆或肿瘤。2008器械治疗指南已涉及。
在最新指南中，CRT适应证如下表：
表收缩性心力衰竭患者CRT推荐
2012器械治疗指南焦点更新推荐 |
备注 |
Ⅰ级 |
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1、CRT在患者中的适应证为：左室射血分数（LVEF）≤35%、窦性心律、QRS间期≥150 ms的左束支传导阻滞（LBBB）、采用指南指导的药物治疗（GDMT）下纽约心脏学会（NYHA）心功能分级Ⅱ、Ⅲ级或可活动的Ⅳ级症状的患者。 （证据水平：NYHAⅢ/Ⅳ级者为A，NYHAⅡ级者为B） |
修订的推荐（特别指出CRT用于≥150 ms的患者，并扩大至NYHA为Ⅱ级症状的患者） |
Ⅱa级 |
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1、CRT可用于LVEF≤35%、窦律、QRS间期为120~149 ms、GDMT治疗NYHAⅡ、Ⅲ级或可活动的Ⅳ级症状的患者。 （证据水平：B） |
新推荐 |
2、CRT可用于LVEF≤35%、窦律、QRS间期≥150 ms的非LBBB特征、GDMT 治疗NYHAⅢ或可活动的Ⅳ级症状的患者。 （证据水平：A） |
新推荐 |
3、如有以下情况CRT可用于房颤和GDMT 治疗LVEF≤35%的患者：①需要室性起搏或其他符合CRT标准的患者和②房室结消融或药物性心率控制使得在CRT下能达到接近100%室性起搏。 （证据水平：B） |
修订的推荐（获益根据射血分数而不是NYHA分级，证据水平由C改为B） |
4、CRT可用于GDMT治疗的LVEF≤35%、正在安装新器械或进行器械置换其预期需要显著（>40%）的室性起搏患者。 （证据水平：C） |
修订的推荐（获益根据射血分数及安装起搏器的需要而不是NYHA分级，级别由Ⅱb改为Ⅱa） |
Ⅱb级 |
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1、CRT可考虑用于LVEF≤30%、缺血性心力衰竭、窦律、QRS间期≥150 ms的LBBB和GDMT治疗NYHAⅠ级症状的患者。 （证据水平：C） |
新推荐 |
2、CRT可考虑用于LVEF≤35%、窦律、非LBBB特征QRS间期为120~149 ms、GDMT 治疗NYHAⅢ或可活动的Ⅳ级症状的患者。 （证据水平：B） |
新推荐 |
3、CRT可考虑用于LVEF≤35%、窦律、非LBBB特征QRS间期≥150 ms GDMT 治疗NYHAⅡ级症状的患者。 （证据水平：B） |
新推荐 |
Ⅲ级：无获益 |
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1、CRT不推荐用于NYHAⅠ级或Ⅱ级症状且非LBBB特征QRS间期<150 ms的患者。 （证据水平：B） |
新推荐 |
2、CRT在伴有共病和（或）衰弱即使功能良好生存也小于1年的患者。 （证据水平：C） |
修订的推荐（纳入心脏性和非心脏共病） |
在日常实践中，ICD/ CRT器械的适当应用存在一些问题。很多临床问题很常见，但在多中心临床试验中不能涉及，这些情况将在正在进行编写的“ICD和CRT适当应用标准（AUC）”中被提及。AUC将混合循证信息和临床经验以指导健康护理，并聚焦于最常见的患者情况，AUC中包括的一些情况可能在指南适应证之外。因此，AUC是指南的补充并可以与指南共同使用以帮助患者护理决策。ACCF和AHA目前也正在对心力衰竭管理指南进行修订。
链接：
http://circ.ahajournals.org/content/early/2012/09/06/CIR.0b013e3182618569.short?rss=1
2012 ACCF/AHA/HRS Focused Update of the 2008 Guidelines for Device-Based Therapy an Heart Association Task Force on Practice Guidelines
of Cardiac Rhythm Abnormalities : A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
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