摘选自《中华心血管病杂志》2014年第5期

　　自1950年Pfister和Plice报道青霉素过敏反应继发急性心肌梗死( acute myocardial infarction，AMI)的病例以来，国内外已有逾300例过敏反应继发急性冠状动脉综合征( acutecoronary syndrome．ACS)的病例报道。

　　1991年希腊学者Kounis等将过敏反应、炎症介质和伴发的心绞痛联系起来，明确提出了过敏反应性心绞痛的概念，随后将过敏反应引致的、包括不稳定性心绞痛和AMI在内的ACS称为Kounis综合征。

　　我们也曾报道过胡蜂蜇伤继发过敏反应性AMI病例。近年来，与过敏反应相关的冠状动脉支架内血栓形成也引人关注。

　　流行病学现状和临床表现

　　过敏反应相关的ACS研究多限于病例报道，其确切的流行现状难以评估。

　　文献报道所涉及的过敏原包括药物（抗生素、麻醉药、碘对比剂、抗肿瘤药、抗凝药物、质子泵抑制剂等）和疫苗，环境暴露因素（蜂蜇伤、蚂蚁咬伤、海蜇蜇伤、进食贝类、染发剂等），体内置人器械（冠状动脉支架等）。支气管哮喘等过敏性疾病也可伴发ACS。

　　Kounis不完全统计文献报道的过敏反应性ACS 150例，其中17%由蜂蜇伤引起，34%由药物引起。Nikolaidis等报道了某冠心病监护室2年收治了8例过敏反应或哮喘急性发作继发ACS患者，其中7例行冠状动脉造影，均有1支或以上冠状动脉狭窄>70%，均成功行冠状动脉介入治疗。

　　种类繁多的胡蜂和蜜蜂等同属昆虫纲膜翅目，其蜇叮后所释出的蜂毒液可致严重的过敏反应，由蜂蜇伤引发ACS数十年来不断见诸报道，甚至出现在冠状动脉造影正常的个体。

　　Biteker等报道4例儿童患者因被胡蜂蜇伤等原因，引起胸痛、心电图ST-T动态演变，肌钙蛋白I升高，诊断为AMI，行冠状动脉造影均正常。

　　此类患者总体上包括接触过敏原后迅速出现的过敏反应和ACS相关的临床表现，患者可出现荨麻疹、血管神经性水肿，恶心、呕吐、腹痛、腹泻，气促、喘息，严重者可出现低血压甚至休克；

　　ACS的临床表现包括缺血性胸痛，以及可能合并的急性心力衰竭、心律失常等并发症表现；可伴有血类胰蛋白酶、组胺、补体、嗜酸性粒细胞、总IgE、特异性IgE等水平的升高。

　　其中，类胰蛋白酶和组胺升高是过敏反应的有力证据，但因其半衰期短，分别为90和10 min，限制了其临床应用；以及包括心电图ST-T的动态演变和（或）心肌坏死生化标记物升高等。

　　冠状动脉造影检查可见血管痉挛、血栓形成，或已置人的冠状动脉支架内血栓形成。

　　过敏反应相关的冠状动脉支架内血栓形成常见于第一代药物洗脱支架( DES)置入1个月甚至1年以后。

　　一项基于FDA药品及器械不良事件监测数据库5 783例置入DES患者的观察发现，262例患者置入DES后出现过敏反应，95%为严重过敏反应，包括需静脉使用糖皮质激素或再次心导管术在内的紧急处理、再入院、致残或致死等。

　　共17例（Cypher支架14例、Taxus支架3例）为肯定或可能由DES所致的过敏反应，临床表现包括皮疹、荨麻疹、气促、肌痛或关节痛、全身瘙痒等。

　　其中4例患者为支架内血栓形成，分别于置人DES后4、5、18和18个月死亡，尸检显示支架内嗜酸性粒细胞浸润性炎症、血栓形成、DES置入后18个月仍见内膜愈合不良，1例患者同期置人的裸金属支架( BMS)未见过敏反应的组织学证据；

　　3例患者有外周血嗜酸性粒细胞增高和IgE滴度高于正常值5倍的实验室证据。值得重视的是，某些报道显示患者仅有局部过敏反应的证据而无全身表现。

　　发病机制

　　既往对过敏相关的ACS发病机制的认识局限于低血压或休克引起的冠状动脉灌注急剧减少。

　　现有的证据显示过敏相关的ACS的发病机制涉及以肥大细胞为主的多种炎症细胞激活后引致的一系列级联酶促反应，释放出各种炎症介质，产生多种生物学效应，包括各种炎症细胞和炎症介质相互作用，炎症活跃触发冠状动脉粥样斑块破裂、血栓形成和（或）冠状动脉痉挛。

　　诊断和分型

　　临床上根据患者发生过敏反应继发ACS而作出过敏反应相关的ACS诊断。众多病例报道认同将过敏反应相关的ACS称为Kounis综合征。Kounis本人依据发病机制、冠状动脉造影结果等作如下分型：

　　1型，无冠状动脉粥样硬化病变及其危险因素，为过敏反应引起冠状动脉痉挛所致ACS；

　　2型，过敏反应引起有粥样硬化病变的冠状动脉血栓形成和（或）痉挛；2010年提出的Kounis综合征3型专指冠状动脉支架内血栓形成，血栓抽吸物经苏木精一伊红染色和吉姆萨染色证实有嗜酸性粒细胞和肥大细胞浸润。

　　治疗与对策

　　目前缺乏针对过敏反应相关的ACS治疗的临床指引。其治疗策略来自个案经验报道及与过敏反应、ACS相关的治疗指南。

　　治疗过敏反应的措施包括应用糖皮质激素、抗组胺药物（包括H1和H7受体阻滞剂）、肾上腺素、补充液体、肥大细胞稳定剂（色甘酸钠、萘多罗米、酮替芬）、吸氧等。

　　对ACS的治疗，可考虑用阿司匹林、硝酸甘油、肝素、B受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、吗啡、他汀类药物等，以及行冠状动脉造影检查；

　　对冠状动脉痉挛者，予冠状动脉内注射血管扩张药；对冠状动脉急性闭塞者，须及时、有效、持续的开通血管，恢复心肌的血液灌注，包括置人支架等。

　　存在问题和展望

　　目前有关过敏反应相关的ACS的临床资料多限于病例报道，虽历尽60余年的认识，近年来才开始受到关注。

　　相关研究仍很欠缺，也存在着诸多争议，包括是否认同Kounis综合征这一称谓。诸如过敏反应相关的ACS的发病率难以确定；

　　发病的个体差异和遗传倾向，如何解释仅有少数过敏反应患者伴发ACS；过敏反应时局部肥大细胞对心肌细胞、冠状动脉粥样斑块的作用等发病机制；

　　过敏反应相关的ACS和过敏性心肌炎、Takotsuho心肌病的界定和甄别；心脏移植中冠状动脉病变加速进展的过敏反应机制等，均有待进一步明确。

　　本文由心血管工作组成员王岚医生推荐

　　【推荐理由】

　　我在临床上曾经遇到过一粒阿莫西林过敏导致的心梗，当时觉得很罕见，相关经验也很少。这篇文章是这种情况的综述，给临床遇到的少见情况进行了十分全面且有条理的阐述，对临床参考意义很大。