临床问题概述

        在美国，卒中是位居第四的主要死亡原因¹。每年接近80万人发生卒中，60万人为首次发病¹。颈内动脉的动脉粥样硬化性狭窄―颈动脉狭窄(CAS)是卒中的一项重要原因²。缺血性卒中占所有卒中的90%¹，其中10%是由大动脉狭窄所致³。CAS起初无症状，首发表现为频繁发生短暂性脑缺血发作或卒中²。一项对国际研究进行的荟萃分析提示，在一般人群中，无症状性CAS且狭窄至少50%(中度狭窄)的患病率为4.2%，并且随着年龄的增长而增加，70岁以上的女性为7%，男性为12%⁴。然而，大多数研究提示，在重度狭窄(≥70%狭窄)者中，5年内发生颈动脉系统缺血性卒中的危险较高，在美国队列中，仅有0.5%～1%出现重度狭窄³。

        尽管有少量证据支持进行常规CAS筛查，但对无症状的Medicare(医疗照护)受益人进行无创性影像学检查(这种现象)经常会发生，在2006年进行了大约124例次检查/1000人-年⁵。对诊断为CAS的患者进行干预，以降低卒中危险的措施，包括药物治疗(通常是降脂药物和抗血小板药物)结合戒烟干预措施，必要时对高血压和188bet在线平台网址 进行治疗，或者药物治疗加上颈动脉内膜切除术(CEA)或颈动脉血管成形术或支架置入术²。

        新指南3更新了2007年USPSTF CAS筛查指南。新数据包括来自CREST试验的结果，该试验将2502名参试者随机分配，接受CEA或颈动脉支架置入术;2项颈动脉支架的上市后监测研究;以及对一个大型队列中采用CEA成功治疗无症状性CAS患者的10年随访³。

        指南来源的特征

        该指南3是由USPSTF撰写，USPSTF是一个由预防医学和循证医学领域非联盟专家组成的独立志愿者小组。这个特别工作组包括初级保健医师，以及方法学和健康行为专家。该指南是在AHRQ组织一项系统评价的背景下，协作得以制定。利益冲突披露是由特别工作组成员在每次会议之前，向AHRQ提供如下方面的信息：与讨论主题相关的可能经济、商业/执业，以及知识(产权)方面的利益冲突(表)。

        证据库

        进行了一项系统回顾和荟萃分析，这作为该指南制定过程的一部分³。然而，尚未有已发表的研究，可提供关于CAS筛查对预防卒中效果的直接证据，该综述检出56项涉及CAS筛查与卒中减少之间关系的研究³。在3项荟萃分析和1项附加的主要研究中，评估了duplex超声检查对于检出具有临床意义的无症状性CAS的准确性和可靠性³。

        比较CEA与药物治疗效果的3项随机临床试验(RCT)和3项系统评价，评估了用于治疗具有临床意义的无症状性CAS的干预措施的转归³。目前尚无已发表的研究对CEA与目前标准药物治疗进行比较，造成这一重要空白的原因是，在主要试验中仅17%的参与者在随机分组时正接受降脂治疗³。2项试验对颈动脉血管成形术或支架置入术与CEA进行了比较，2项非对照试验使用上市后监测数据，评价了颈动脉血管成形术或支架置入术的效果³。由于这些研究均未对颈动脉血管成形术或支架置入术与药物治疗进行比较，因此这些研究可能仅提供了关于危害的信息。

        益处与危害

        一项对检出CAS≥70%的47项研究(44项用数字减影血管造影作为参考标准)进行的荟萃分析报告，敏感性为90%[95%可信区间(CI)为84%～94%]，特异性为94%(95%CI，88%～97%)，实验室之间在临床上有重要的差异⁶。

        对筛查性超声检查的直接危害，知之甚少。2项有关CEA的RCT发现，当血管造影用于确认超声发现的狭窄时，卒中发生率为0.4%～1.2%。尚不清楚其他形式的影像学检查，如血管造影或计算机化体层摄影(CT)，用于确认超声检查结果时会导致何种危害³。

        为了支持指南而进行的荟萃分析，评估了最近30天围手术期以及长期随访期间，由卒中或死亡组成的复合终点³。围手术期卒中或死亡(发生率)为2%(95%CI为1%～3%)，在随机接受CEA的患者中比在接受药物治疗的患者中更为常见。将围手术期事件发生率与后续事件合并，后续发生同侧及围手术期卒中或死亡的绝对危险降低了2%(95%CI为1%～3%)。任何卒中加围手术期卒中或死亡的绝对危险也降低了3%(95%CI为2%～5%)³。与药物治疗相比，CAS程度较严重与CEA转归较好不相关³。对2项比较颈动脉血管成形术或支架置入术与CEA效果的试验进行的荟萃分析报告，在颈动脉血管成形术或支架置入术后，围手术期卒中或死亡的发生率为3.1%(95%CI为2.7%～3.6%)³。

        讨论

        该指南指出，不确定无症状成人能否从CAS筛查中获益，并且根据目前的证据不鼓励进行这项实践。最好的情况是，对无症状性CAS的筛查可能会使5年卒中绝对危险降低2%～5.5%。然而，几个关键的因素，使这一假设的危险下降似乎不可能在现实中实现。

        低成本、应用广泛的无创性颈动脉duplex超声检查，使CAS筛查成为一项具有吸引力的策略。

        但是，检测的准确性依赖于操作者，并且重度CAS患病率低，意味着大规模的筛查会导致高假阳性率。为了支持该指南而进行的系统评价估计，在重度CAS患病率为1%的人群中，使用颈动脉duplex超声(敏感性为94%，特异性为92%)筛查10万人，会导致7920例假阳性和940例真阳性的结果，换算为阳性预测值为11%³。

        为了确认筛查性颈动脉duplex超声研究的异常结果而进行的二线检查，能降低假阳性筛查结果的危险。然而，血管造影与0.4%～1.2%的卒中危险相关³。无创性检查如血管造影和CT，具有与肾功能不全相关的危险^2,3,7，缺乏一定程度的诊断准确性(例如，血管造影特异性的范围为82%～96%)，还可能产生大量的假阳性结果。

        有关无症状患者接受CAS筛查的益处与危害的推荐意见，归纳自手术并发症发生率低的临床试验。对涉及CEA转归的7项队列研究的汇总数据显示，围手术期死亡或卒中的发生率为3.3%(95%CI为2.73%～3.91%)，显著高于RCT中报道的事件发生率(2.41%，95%CI为1.71%～3.12%)³。在典型的社区环境中，CEA导致不良事件的可能性更高，因为临床试验纳入的患者，是经过仔细挑选和监测的，并且常常是由操作技能更强的外科医师(进行手术)。尚不清楚检出无症状性CAS后，是否可通过单纯应用更积极的药物治疗，来进行更好的危险因素控制。

        未来需要研究或正在进行研究的领域

        制定更高质量的危险分层策略，改进检测方法，或直接比较操作性干预与药物治疗，有可能会改善益处与危害平衡。

        最近发表的一项危险分层评分显示出有希望的前景⁸，对于>70%的狭窄，ROC曲线下面积为0.87(95%CI为0.85～0.90)。然而，在其欧洲开发队列中，对于>70%的狭窄，最大评分得出的阳性预测值仅为1.5%;该预测值需要在美国队列中进行验证8。

        CREST-2试验始于2014年10月，计划将纳入的2480例无症状的高级别CAS患者，随机分至CEA或颈动脉支架置入术(在不同的组)加强化药物治疗组，与单独药物治疗组⁹。该项研究将为比较目前的标准药物治疗与两种手术治疗方式，提供一个机会。然而，CREST-2不直接评估筛查，因为患者在入组前将被诊断，并且将选用有围手术期事件发生率低记录的外科医师⁹。如果CREST-2显示，血运重建比药物治疗更有效，则是一个更强有力的案例，有利于就无症状个体接受CAS筛查这项提议，进行基于人群的评估。[JAMA2015;Vol313(2):192-193]