【热门】血脂防治：来自中国慢性疾病防治基层医院诊疗手册

　　动脉粥样硬化性心血管疾病，如冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、脑血管病、下肢跛行等，是我国居民致死致残的主要原因，血脂异常是导致此类疾病的重要危险因素之一。

1.什么是血脂？

　　血脂是血液中胆固醇、甘油三酯和类脂的总称。血脂检验项目主要包括胆固醇和甘油三酯两组参数，其中胆固醇又分为高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等。

2.血脂异常有什么危害？

　　无论是胆固醇还是甘油三酯，都是健康人体内所存在的成分，对于维持正常生命活动是必不可少的。但如果TC、LDL-C、甘油三酯过高或HDL-C过低，可对人体健康产生不利的影响，被称为血脂异常。

在上述各项参数中，最需要重视的是LDL-C，该指标越高，发生心脑血管疾病的危险就越大。此外，甘油三酯严重增高（≥5.6 mmol/L）时会增加急性胰腺炎的风险，后者是一种很严重的疾病，故也需要及时处理。

3.什么是动脉粥样斑块？

　　胆固醇是动脉粥样硬化斑块的主要成分，只要把血液中胆固醇控制在较低的水平，减少形成动脉粥样硬化斑块的原料，就可以有效减少心脑血管病的发生。

4.什么是HDL-C和LDL-C？

　　LDL-C负责把胆固醇由肝脏运输到斑块内，而HDL-C 的作用相反，负责把斑块内的胆固醇运输出来。因而LDL-C又被称作“坏胆固醇”，HDL-C被称作“好胆固醇”。

　　LDL-C越高，越容易形成斑块；HDL-C较高时则可降低形成斑块的风险。正是因为这个缘故，LDL-C是血脂参数中最重要的指标，降低LDL-C水平是防治动脉粥样硬化性心脑血管疾病最重要的策略之一。

5.哪些人需要检查血脂？

　　以下人员需要每年进行血脂检查：

　　（1）已罹患冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化疾病的患者；

　　（2）高血压患者、 患者、肥胖者、吸烟者；

　　（3）有冠心病、脑卒中或其他动脉粥样硬化性疾病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者，家族中有高脂血症者；

　　（4）有黄色瘤或黄疣的人；

　　（5）45岁以上的男性和绝经后的女性；

　　（6）头晕、头痛、失眠、胸闷气短、记忆力下降、注意力不集中、健忘、体形偏胖、四肢沉重或肢体麻木者；

　　（7）其他健康成年人最好每年检验1次，至少每隔3～5年检查1次血脂。

6.化验血脂前需注意哪些事项？

　　多种因素可对血脂指标产生影响，因此在检验血脂前需注意以下事项：

　　（1）采血前2周内保持相对稳定的饮食与运动习惯，采血前数日内不宜大量饮酒；

　　（2）采血前24 h内不宜进行剧烈运动；

　　（3）采血前12 h内不吃任何食物（包括零食和小吃）。采血前晚可以少量饮水（一般不超过500 ml），但当日晨起不宜大量饮水（服药时可少量饮水）；

　　（4）采血前一般无需停用日常服用的治疗药物，但应告知医生所用药物的种类与剂量；

　　（5）采血前至少静坐休息5 min，采血时一般取坐位；

　　（6）若需自行送检血标本，应在采血后尽快送往化验室。送标本途中避免剧烈摇动试管，避免暴露于过冷或过热的环境中。

7.如何对待血脂化验单中的正常参考值？

　　多数医院的化验单均会注明各项血脂指标的正常值范围，其实所谓的正常参考值并无太大意义。各项血脂参数都在正常值范围内就是健康的概念是错误的。

　　不同人相对安全的胆固醇水平是不同的，如果某人较年轻、不吸烟、不肥胖、父母没有心血管病、没有高血压和 ，其LDL-C只要不超过4.1 mmol/L即可（当然低一些会更好）；

　　若患者已经发生冠心病，并且合并 ，其LDL-C超过2.1 mmol/L就应治疗，最好降到1.8 mmol/L以下。

　　因此不应认为血脂化验单上各项指标均在正常范围内就不需要治疗，是否需要降脂治疗要考虑到很多因素，患者不能自行决定用药与否，需听从医生建议。

8.如何预防血脂异常？

　　大量研究表明，健康的生活方式是预防血脂异常有效且必要的手段，主要包括合理饮食、增加有氧运动（如快步行走或慢跑等）、控制体重、戒烟限酒等。。

　　规律而适量的体育运动也是预防血脂异常的有效措施之一。运动强度须因人而异。按科学锻炼的要求，运动强度指标可应用运动过程中的心率来评估，一般认为运动时心率应保持在（220-年龄）×60%~85%为宜。运动频度一般要求每周3~5次，每次持续30~60 min。

　　步行、慢跑、太极拳、门球、气功等均是值得提倡的运动方式。若在运动过程中出现不适症状，应停止运动并视情况决定是否需要处理。患有心脑血管疾病者尤需注意。

　　对于肥胖或超重者应积极减轻体重，可有效降低血脂水平。建议将体质指数（BMI，用体重除以身高的平方得出，单位kg/m2）控制在24 以下。减重的方法是减少总热量的摄入和增加体育锻炼，即“少吃多动”。由于多数减肥药物均可对身体产生一定程度的不良影响，因此不提倡服用市售的减肥药物控制体重。

　　虽然少量饮酒可能无害，但是大量饮酒可诱发并加重血脂异常。因此对于常大量饮酒者应建议其戒酒或严格控制饮酒量（每日酒精摄入量不超过25 g，相当于1两50度白酒）。吸烟也可能对血脂参数产生不利影响，并通过多种其他机制危害心血管健康，有吸烟习惯者应积极戒烟。

9.血脂异常的非药物疗法有哪些？

　　若已发生血脂异常，无论其严重程度如何以及是否需要药物治疗，均应立即启动非药物治疗。非药物治疗的主要内容包括控制饮食、增加运动、减轻体重、戒烟限酒等。

　　其中饮食控制（包括饮食结构与饮食量）对于纠正血脂异常至关重要。表2所推荐的膳食控制方案可供参考。坚持6~8周多数患者可以收到明显效果，很多轻症患者的血脂参数可以恢复正常，从而避免药物治疗。

　　非药物治疗措施应长期坚持，即便血脂达到理想水平后也不应停止，否则血脂参数会再次升高。在达到满意疗效后，在医生指导下定期监测血脂指标。

　　在生活方式干预的第1年，每4～6个月应随诊1次，以后每6～12个月随诊1次。对于加用药物治疗的患者，更应经常随访。高龄患者或体质虚弱者可适当放宽对非药物治疗的要求。

10.血脂异常的药物治疗

　　若血脂异常患者经过数周非药物疗法治疗后血脂仍不能满意控制，则需要进行药物治疗。另有一些患者（例如合并冠心病或 者）一经确诊可能就需要开始药物治疗。是否需要应用降脂药物以及用药的种类和剂量均要服从医生决定，患者本人不应自行决定或更改治疗方案。

　　目前我国临床常用的降脂药物主要有他汀类（如辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀）、贝特类（如非诺贝特、苯扎贝特等）、烟酸类（如烟酸缓释剂）、胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）。我国自行研发的中成药血脂康的主要活性成分是洛伐他汀，故也可归为他汀类。

　　不同种类药物的临床作用特点、对血脂参数的影响以及对预后的作用有所不同，其适应证也不尽相同。在上述各类药物中，他汀类药物的临床应用最为广泛。

　　此类药物不仅可以显著降低TC与LDL-C水平，还可中度降低甘油三酯水平，更为重要的是他汀类药物可以有效减少动脉粥样硬化性心血管疾病的发生以及心肌梗死与脑梗死等严重心脑血管疾病的发生率，因而是最重要的一类降脂药物。

贝特类和烟酸类药物主要特点是明显降低甘油三酯并升高HDL-C。然而现有研究显示，贝特类和烟酸类虽然对血脂参数具有有益的改善作用，但可能不会显著减少心脑血管事件的发生，故其临床地位低于他汀类。胆固醇吸收抑制剂依折麦布是一种新药，目前来看前景良好，但仍需更多临床研究论证。

　　有研究显示，每日通过食物摄入1.5~2.4 g植物甾醇，等同于2.5~4.0 g的植物甾醇酯，连续2~3周可降低血液LDL-C水平7%~10%，或以同样方式食用2.5~3.0 d的植物甾醇（等同于4.2~5.0 g植物甾醇酯），可降低LDL-C水平达到10%到12.5%。

　　不同患者理想的血脂水平是不同的（表3）。

11.血脂异常需要长期治疗吗？

　　多数患者，特别是已经发生冠心病和（或） 者均需要长期用药。

12.治疗过程中需要经常复查血脂指标吗？

　　饮食与非调脂药物治疗后3～6 个月，应复查血脂水平，如能达到要求即继续治疗，但仍须每6个月至1年复查1次。如持续达到要求，每年复查1次即可。

　　药物治疗开始后4～8周复查血脂及肝功能与肌酸激酶（反映肌肉损害的指标）。若无特殊情况，逐步改为每6~12个月复查1次。如开始治疗后3~6个月复查血脂仍未达到目标值，则调整剂量或药物种类，或联合药物治疗，再经4~8周后复查。达到目标值后延长为每6~12个月复查1次。

13.他汀的副作用大吗？

　　任何药物都可能有相应的不良反应，他汀类药物也同样如此。但此类药物的副作用发生率很低，具有良好的安全性。只要掌握好适应证，他汀治疗的获益显著多于其副作用。

　　他汀的副作用主要包括肝脏损害和肌肉损害，在治疗过程中要按照医生的要求定期检测肝功能和肌酸激酶。如这些指标出现明显异常，需要在医生指导下减少用药剂量乃至停药。在用药过程若出现腰腿部肌肉疼痛或压痛、肌无力、乏力和发热等症状，应及时就诊并向医生反映，由医生决定是否需要做出处理。

　　专家委员会主席：胡大一

　　执笔：郭艺芳

　　专家委员会成员：（按字母顺序排序）

　　陈红 范维琥 郭晓惠 郭艺芳 何青 胡大一 华琦 纪立农 荆志成 李虹伟 李建军 李为民 李勇 刘冰 刘梅林 陆宗良 孟晓萍 潘长玉 史旭波 孙艺红 田慧 万征 吴平生 吴学思 谢良地 鄢盛恺 杨新春 叶平 赵冬 赵水平 朱宁