正确认识抗栓/抗凝治疗在心房颤动（房颤）整体治疗策略中的地位，对于指导临床治疗非常重要。近期美国胸科医师学会 （ACCP） 发布了第9版 《抗栓治疗与血栓形成预防指南》（以下简称ACCP 9）， 再次强调房颤抗栓/抗凝治疗的必要性。本文就对与全科医生密切相关的部分内容重点解读。

　　房颤患者的卒中预防如何选择抗栓/抗凝策略？

　　与欧洲心脏病学会（ESC）2010年房颤指南、 美国心脏病学会基金会（ACCF） /美国心脏学会 （AHA） /美国心律学会 （HRS） 2011年房颤指南相比， ACCP 9关于房颤抗栓/抗凝策略的推荐内容并无太大的变化，具体内容请见11版表格。

　　导管消融术后是否需长期抗栓/抗凝？

　　尽管有部分观察性或回顾性非随机对照研究显示房颤成功消融术后停用华法林是安全的， 但尚缺乏大规模、 前瞻性随机对照研究结果的支持。由于房颤导管消融成功后部分患者会出现远期复发和无症状房颤， ACCP 9仍建议卒中高危患者术后继续服用抗凝药。这与既往房颤指南和专 家 共 识 意 见 一 致 。ACCP 9建议导管消融术后仍应根据卒中危险分层选择抗栓/抗凝方案。

　　服用华法林者监测INR 的频率？

　　国际标准化比值（INR）监测频率受患者健康状况和依从性、 联合用药情况、 饮食结构变化、 华法林剂量调整等因素影响，尚无统一标准， 在美国通常是每4周测定1次， 在英国可延长至3个月。有研究发现， 如果INR值稳定在治疗范围 （至少近3个月的INR值基本一致，无需调整华法林剂量）， 延长检测时间间隔至8周不会增加出血和血栓栓塞风险。亦有学者发现， 对近6个月未调整华法林剂量者， 每12周检测1次与每4周检测1次相比，治疗窗内时间 （TTR）、 严重出血、 血栓栓塞、 死亡等终点事件并无差异。

　　ACCP 9建议， INR长期稳定者可将监测时间间隔延长至12周。但须强调的是， 降低监测频率的前提是 INR 值长期保持稳定， 如需调整华法林用量则必须增加监测次数直至INR再次稳定。

　　INR过高时如何处理？

　　既往研究显示， INR在4.5～10而无出血表现时，给予维生素K后可迅速降至正常范围， 但严重出血与血栓栓塞发生率较安慰剂组无明显差异。

　　ACCP 9 建 议 ，INR在4.5～10时， 若无出血， 则仅需停用华法林， 不建议常规应用维生素K； INR≥10时， 若无出血， 停用华法林的同时建议应用维生素K。但若患者服用华法林时发生严重出血， 应首选凝血酶原复合物， 同时予维生素K 5～10 mg缓慢静注，并补充凝血因子。

　　新型抗凝药地位如何？

　　服用华法林需频繁监测INR， 给患者带来不便，研发无需监测INR的新型口服抗凝药一直是房颤抗凝领域活跃的话题。

　　达比加群具有与其他药物和食物相互作用少、 可固定剂量服用、无需频繁调整剂量、 主要经肾脏排泄而不引起肝损害等特点。

　　对具有至少一项卒中危险因素的房颤患者拟用达比加群时需个体化考虑以下因素：每日两次服药的依从性、 持续监测INR的可能性、 患者意愿、 花费等。

　　此外，在临床应用中也需特别注意达比加群目前尚无拮抗剂的问题。

　　ACCP 9建议，适合口服抗凝药的患者， 可首选达比加群。

　　房颤合并冠心病如何抗栓/抗凝？

　　房颤合并稳定性冠心病 约有1/3房颤患者合并冠心病，那么对合并稳定性冠心病的房颤患者， 是否在应用阿司匹林预防心血管事件的同时针对房颤选择抗凝治疗呢？

　　房颤患者口服凝血酶抑制剂预防脑卒中（SPORTIF）研究显示， 联用华法林（INR 2.0～2.6）和阿司匹林使严重出血风险增加近2倍， 但卒中或心肌梗死（心梗）复合终点较单用华法林未减少。

　　ACCP 9建议， 房颤合并稳定性冠心病患者应单用华法林。

　　房颤合并ACS 有研究报告， 华法林联合阿司匹林治疗可降低急性冠脉综合征（ACS）患者发生心梗和卒中的风险。不稳定性心绞痛中使用氯吡格雷预防再梗塞事件 （CURE） 研究中， 氯吡格雷与阿司匹林联用亦可降低ACS患者心梗和卒中风险。间接对比后发现， 华法林联合阿司匹林至少与双联抗血小板疗效相当， 甚至更好。由于这类患者并未接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）， 不存在支架内血栓形成问题， 没必要担负三联抗栓的高出血风险。

　　ACCP 9建议， 对卒中中高危的房颤合并ACS患者， 宜采用华法林联合一种抗血小板药物， 对卒中低危的房颤合并ACS患者， 可仅用双联抗血小板药物。

　　房颤患者PCI术后 在PCI术后一定时期内， 应用双联抗血小板治疗的主要目的是预防支架内血栓形成， 该策略可更有效地降低PCI术后非致死性心梗、 再血管化和严重出血发生率。但对于需长期服用抗凝药的房颤患者， PCI术后是否应继续抗凝呢？

　　此时需警惕以下风险： 房颤卒中、体循环栓塞和死亡风险； 支架内血栓导致心梗和死亡风险； 抗栓的出血风险。有荟萃分析发现， 三联抗栓治疗使卒中高危患者显著获益 。由于在金属裸支架（BMS） 置入30天后或药物洗脱支架 （DES） 置入后3～6个月， 支架内血栓形成风险明显降低， 且三联抗栓治疗的出血风险较高 ， 因此这种强化抗栓方案仅可短期（置入BMS者需30天， 置入DES者需 3～6个月）用于卒中高危人群。

　　ACCP 9建议， 卒中高危的房颤患者在接受PCI后， 可短期联用阿司匹林、 氯吡格雷及华法林， 其中置入BMS者联用 1个月， 置入DES 者至少联用 3～6 个月， 其后可采取华法林联合一种抗血小板药物治疗至1年， 1年之后若无冠脉事件可长期单用华法林。