休息时反复胸痛

　　冠脉CT未见异常

　　患者，女性，61岁，反复胸痛2年，加重1天。患者于2009年9月因胸部不适行冠脉CTA未见异常，2月后因休息时出现心前区压榨样钝痛伴憋气、持续不缓解来我院急诊，心电图（ECG）示V4～V6导联ST段略压低，肌钙蛋白I（cTnI）0.25 μg/L（正常＜0.1 μg/L）。予硝酸甘油泵入后症状缓解，未行冠状动脉造影（CAG）。此后反复5次类似发作，多于轻微活动/休息时出现，自述ECG示“胸前导联T波倒置”。发作间期活动耐量正常，无活动后胸痛、胸闷。

　　本次因突发胸痛急诊我院，血压192/59 mmHg，心率76次/分，ECG示V2～V4 导联T波高尖，见房性早搏。给予硝酸酯类药物静滴后症状缓解。入院当天下午症状再发，ECG示I、aVL、II、III、aVF、V1～V6导联 T波低平倒置；肌酸激酶(CK) 218 U/L（正常＜198 U/L）及其同工酶(CK-MB) 9.3 μg/L（正常＜4.8 μg/L）、cTnI2.50 μg/L；凝血国际标准化比率（INR） 1.13。给予硝酸甘油泵入及阿司匹林、氯吡格雷、低分子量肝素钠治疗后症状渐缓解。本次发病15小时心肌酶达峰CK276 U/L、CK-MB11.7 μg/L、cTnI5.38 μg/L ，ECG无明显变化。

　　既往风心病史

　　既往高血压病10余年，服用中药治疗，血压控制可。否认 及高脂血症。已绝经，不嗜烟酒。无早发冠心病家族史。

　　风湿性心脏病多年，2004年行二尖瓣、主动脉瓣人工机械瓣置换术，术前曾行CAG，未见斑块及狭窄。术后服用华法林抗凝。2010年10月起间断发作房颤、房扑。查体二尖瓣及主动脉瓣听诊区可闻及4/6级收缩期杂音及机械瓣音，双肺呼吸音清，无干湿音，双下肢无水肿。

　　临床思维分析

　　是否冠心病

　　中老年女性患者，反复压榨样胸痛，伴ECG改变及心肌酶升高。

　　病因上首先考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），结合临床表现诊断非ST段抬高性心肌梗死（STEMI）。但是患者冠心病危险因素并不多，仅有绝经后女性和高血压史。2004年CAG和2009年冠脉CT均未见明确冠脉病变。其他病因如心包炎、心肌炎、主动脉夹层、肺栓塞等也可有类似表现，该患者尚无证据支持。

　　患者因风心病行二尖瓣、主动脉瓣人工机械瓣置换术，机械瓣需长期抗凝，而患者入院INR提示有抗凝不充分，有可能形成机械瓣血栓；左心房增大并有阵发房颤、房扑史，也可在左房内形成血栓，是否存在血栓脱落后造成冠脉栓塞的可能呢？需明确冠脉情况（图1）及心腔内血栓和机械瓣功能（图2）。

　　结合患者心电图改变，LAD远端管腔重度狭窄应为引起患者心肌缺血的“罪犯”病变，充盈缺损为血栓的可能性大，但冠脉管壁光滑无斑块，可以除外冠心病及冠脉内血栓形成。

　　二尖瓣左室面活动条状回声，最常见于机械瓣血栓形成，因此二尖瓣机械瓣血栓形成、脱落后造成前降支远端血栓栓塞可能性最大。栓塞并未造成管腔完全闭塞，而是形成重度狭窄，因而引起反复心肌缺血症状。

　　回顾病史：抗凝不充分

　　尽管患者在机械瓣置换术后长期华法林抗凝治疗，服用的剂量是3～6 mg/d，但INR值波动很大，从1.06至5.0，且近半年未监测INR，2009年11月初次发生胸痛时急诊INR为1.5，此次发作急诊INR为1.13。抗凝不充分应为该患者机械瓣血栓形成原因。

　　同时还对其他引起高凝状态的疾病进行了筛查，如自身免疫病、肿瘤等，未见异常。

　　治疗：优化抗栓 暂不溶栓

　　病变在LAD远端且血流TIMI3级，未行介入治疗。血栓未影响瓣膜功能且＜10 mm，虽造成了栓塞事件，但有抗凝不充分的原因，先予以优化抗栓治疗后复查，暂不考虑手术或溶栓治疗。

　　加强抗栓治疗，在入院初的基础上调整为阿司匹林100 mg qd加华法林，INR目标2.5～3.5。同时予以美托洛尔及硝酸异山梨酯缓解心绞痛治疗。

学科内对话

　　来源： 中国医学论坛报 2012-08-16 C06循环

　　北京协和医院心内科 田庄

　　机械瓣血栓形成不少见 在未采取任何抗栓治疗情况下，换瓣术后患者机械瓣血栓形成风险为每年1.8%，主要血栓栓塞风险为每年4.0%，华法林抗凝可使风险分别降低至0.2%和1.0%。

　　血栓栓塞可发生在体循环任何部位，以脑血管最为常见，冠状动脉相对少见。在冠脉栓塞中，又以LAD栓塞最为常见，这可能与前降支相对粗大、血流量大有关。

　　生物瓣一般不需长期抗栓。在机械瓣中，双叶瓣、单叶倾碟瓣血栓形成风险较低，球笼型瓣血栓形成风险较高。

　　从机械瓣位置来讲，主动脉瓣血栓形成风险低，而二尖瓣、三尖瓣和肺动脉瓣的血栓形成风险高。合并房颤、血栓栓塞病史、左室功能不全及高凝状态患者，血栓形成风险也增加。

　　如何防治机械瓣血栓 换瓣术后抗栓治疗强度由多种因素决定，包括瓣膜类型、位置以及是否合并其他危险因素及出血风险。

　　对于合并冠心病、外周血管疾病或反复栓塞史的患者可在华法林基础上加用阿司匹林。

　　临床医生对于机械瓣血栓形成后患者的处理，主要根据对瓣膜功能的影响（堵塞性或非堵塞性）、有无血栓栓塞以及血栓大小来决定。对于堵塞性血栓，造成血流动力学严重受影响或者反复栓塞史、抗凝治疗后效果不好或者血栓≥10 mm的，应积极进行外科手术或溶栓治疗；溶栓治疗不作为首选方案，仅适于无手术条件或手术风险高的患者；血流动力学影响不大的，一般情况尚可、既往抗凝不充分的患者，可以先尝试加强抗凝后复查。而对于非阻塞性血栓，没有栓塞史或血栓＜10 mm的患者，可以优化抗凝治疗后观察。

　　阜外心血管病医院心内科 毛懿

　　该病例系二尖瓣主动脉瓣置换术后患者，未严格抗凝出现急性冠脉综合症后，经CAG确认为血栓脱落至前降支。冠脉因外源血栓脱落导致栓塞偶有发生。当存在心内人工置入物、瓣膜病、感染性心内膜炎、心脏黏液瘤时，发生心肌梗死应考虑冠脉栓塞可能。因其发病比例不高，目前尚无指南规范其抗凝和治疗方案。可以根据医生经验选择药物或介入治疗。药物治疗以抗凝和抗血小板为首选，一般情况不首选溶栓。介入治疗包括经皮冠脉球囊扩张成形术、支架置入术、血栓抽吸术等。

　　需注意，对主动脉瓣置换术后患者介入治疗时，指引导管操作有增加瓣膜附着血栓脱落风险，且冠脉血栓性病变介入治疗易发生无复流现象，一般情况下不推荐介入干预，但若冠脉血流完全阻断，也可考虑介入治疗恢复冠脉血流。