冠脉痉挛可见于冠脉粥样硬化、甲状腺功能亢进、血管炎等。此患者甲状腺功能正常、既往CAG未示右冠脉病变，因此可排除前两种情况。”

　　胸痛伴意识障碍

　　心电图示下壁、广泛前壁缺血

　　患者，男性，64岁，胸骨后疼痛伴意识丧失2小时。急救车于20分钟到达时血压未能测出，心电图（ECG）示为结性心律，下壁导联ST段抬高0.2～0.3 mv；I、aVL和广泛前壁导联ST段压低0.4～0.6 mv。心肌梗死可疑，给予硝酸甘油、多巴胺泵入约10分钟后患者清醒，至我院时血压105/64 mm Hg，心率88次/分。心肺查体无异常；复查ECG示窦性心律，原有抬高和压低ST段均恢复至基线。监测肌酸激酶及其同工酶和肌钙蛋白I均未见升高。

　　之后患者入心脏加强病房继续诊治。

　　既往冠造仅示第一对角支40%狭窄

　　追问病史，患者自述7年前开始类似发作（胸痛和意识丧失/模糊），约6次，ECG异常（自叙每次均有ST段抬高，一次为室性心动过速），予硝酸甘油泵入后30分钟左右胸痛消失，意识好转。共行冠状动脉造影（CAG）4次，1年前CAG示第一对角支40%狭窄，余血管未见明确狭窄（如右图）。7年前第一次发作后，患者一直服用阿司匹林、硝酸酯类药物。1年前加用钙通道阻滞剂（CCB）地尔硫。

　　患者反复188体育平台论坛 溃疡12年，约3次/年；外阴溃疡1次。无高血压、188bet在线平台网址 及早发冠心病家族史。吸烟20支/日，30年，7年前戒烟。体质指数（BMI）26.5 kg/m2，脸部、躯干有痤疮样毛囊炎，余未见异常。

　　临床思维分析

　　冠脉痉挛的可能性大

　　入院时胸痛缓解、ECG已正常，故暂不行CAG。查血脂无明显增高；空腹血糖 5.2 mmol/L，餐后2小时血糖8.2 mmol/L；血沉第1小时28 mm，C反应蛋白（CRP）72.8 mg/L ；甲状腺功能正常。超声心动图未见异常。

　　老年男性，此次表现变异性心绞痛，传统动脉粥样硬化危险因素有男性>55岁、吸烟病史以及此次发现糖耐量减低。既往CAG示第一对角支有40%左右的狭窄，第一次发作后服用硝酸酯 、阿司匹林和CCB，但患者仍反复发作短时间胸痛、心电图示ST段抬高，硝酸甘油治疗后可很快缓解，提示冠状动脉（冠脉）痉挛可能性大，结合ECG考虑右冠脉痉挛。

　　冠脉痉挛原因辨析

　　查体“报”线索 患者有皮疹，结合其188体育平台论坛 溃疡、外阴溃疡史，白塞病不除外。免疫指标检查示抗核抗体（ANA）、可提取性核抗原（ENA）、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、人白细胞抗原B5（HLA-B5）均（-），针刺反应（-）。眼部检查未见异常。风湿免疫科认为目前可诊断不完全性白塞病。

　　白塞病是一种全身性、慢性、血管炎性疾病，诊断主要依赖临床表现，除有反复发作188体育平台论坛 溃疡外，其他表现（外阴溃疡、毛囊炎样、结节性红斑等皮肤损害、葡萄膜炎或视网膜炎；针刺反应阳性）至少2项存在即可诊断。

　　白塞病可累及全身动静脉，冠脉也可受累，但少见，动脉瘤或狭窄或血管炎引发冠脉痉挛，表现为无症状心肌缺血、稳定性心绞痛或急性冠状动脉综合征（ACS）。

　　“药”到“病”除 给予阿司匹林、地尔硫、比索洛尔、辛伐他汀、硝酸酯类药物、泼尼松（足量给予后渐减量至剂量10 mg/d维持）、沙利度胺（50 mg/d）。1月后复查血沉和CRP水平正常。

　　目前随诊已5年，患者未再发作188体育平台论坛 溃疡、胸痛、晕厥。

　　双学科对话

　　来源： 中国医学论坛报 2012-08-16 C05循环

　　北京协和医院心内科 田庄 毛懿 陈盛 陈顺乐 

　　虽然白塞病冠脉受累少见，但后果常很严重。

　　白塞病好发于中壮年男性，如果合并动脉粥样硬化危险因素不多，此时仔细询问病史和查体可能会提示该病可能。

　　白塞病发病率低，本身缺乏特异诊断标准，188体育平台论坛 溃疡等症状也易被患者和医生忽视，因此发生冠脉病变时易被漏诊。

　　CCB和硝酸酯类药物常用于治疗冠脉痉挛，但是在白塞病所致的冠脉痉挛时，如果没有针对血管炎进行的治疗，可能效果不佳。本例患者即在同时服用硝酸酯和CCB情况下仍然反复发作变异性心绞痛，而加用免疫抑制剂后患者未再出现冠脉痉挛的发作，治疗反应也证实冠脉痉挛发作与血管炎有关。

　　阜外心血管病医院心内科 毛懿

　　患者反复胸痛，此次ECG示下壁、广泛前壁高侧壁缺血， 既往CAG右冠脉正常，长期单纯抗冠脉痉挛无效。诊断不完全性白塞病并治疗后，未再有心肌缺血发作。白塞病病理基础是血管炎，发病时内皮细胞肿胀增殖使血管腔完全/部分阻塞，多累及静脉，鲜累及冠状动脉。该病例因不完全性白塞病致冠脉痉挛。

　　此专题有两个病例是免疫系统疾病累及冠脉导致ACS发生，均提示临床医生要积极针对原发病因治疗，才能取得较好效果。

　　上海仁济医院风湿病学科 陈盛 陈顺乐

　　“仔细采集病史、倾听患者述说在这例患者起到了先进检测手段都无法替代的作用”

　　老年男性，反复胸痛发作，结合发病时ECG、治疗反应及CAG结果，诊断变异性心绞痛；根据年龄，吸烟史和糖耐量降低等诸多危险因素，考虑冠脉粥样硬化，给予扩冠、抗凝治疗。这似乎是心内科冠心病标准化诊疗过程，但治疗欠佳引起医生思考原发病。病史回顾中复发性188体育平台论坛 和外阴溃疡提供了重要信息。反复冠脉痉挛系白塞病所致血管炎，加用激素及免疫抑制剂后疗效好。

　　本病例提示，心脏科医生对心绞痛患者，应考虑到冠脉粥样硬化以外因素，以防漏诊。风湿科医生对白塞病患者应注意心血管系统筛查，早期发现高危因素。加强学科间交流与合作是诊治全身性疾病的重要环节。

　　“动脉瘤易在以往动脉穿刺术处发生，因此对患者应尽可能避免血管造影术”

　　白塞病是一种多因素综合作用下的自身免疫性疾病，1937年由土耳其白塞（Behcet）医生首先发现而命名，病因不明，以细小血管炎为病理基础。诊断依赖于临床表现，实验室检查仅作参考。活动期有外周血白细胞轻度升高，血沉增块，CRP增高，α2和γ球蛋白、IgG、IgA增高。

　　文献报告7%～40%的白塞病患者有心血管系统受累，男性多发。静脉系统表现为静脉炎、血栓、闭塞。动脉系统可出现动脉炎、狭窄、闭合、动脉瘤，常因动脉瘤破裂严重出血导致死亡。心脏病变罕见，可表现为心肌炎、心包病变、心肌梗死、心瓣膜脱垂、心脏扩大等。若不治疗白塞病，往往疗效不佳或复发，例如瓣膜病换瓣术后出现瓣周漏、年轻患者心肌梗死都屡有报道。

　　本病目前缺乏有效根治办法。治疗目的在于控制现有症状，防治重要脏器损害，减缓疾病进展。有内脏累及的白塞病都要全身治疗。糖皮质激素是重要药物，常用量为泼尼松40~60 mg/d。重症（如严重眼炎、中枢神经系统病变、严重血管炎）患者可考虑静脉应用大剂量甲基泼尼松龙冲击，与免疫抑制剂联合（如硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素A等）效果更好。近年也有肿瘤坏死因子拮抗剂治疗重症白塞病有效的报道。其他如非类固醇类抗炎药、秋水仙碱、沙利度胺都对改善局部症状有效。但药物不良反应也需要密切监测。