[上接《转院是患者权利医生义务：病历简介》]

“医生，你们若不具备相应治疗条件，请给我们转院吧”

　　法官代表　　

　　法官官健 根据诊疗护理规范、常规，对于急性冠脉综合征、急性心肌梗死（AMI）的患者，当前在介入条件具备的医疗机构，首先应作紧急血运重建，立即行介入治疗。

　　本案中，对于AMI的患者，医方在不具备介入条件的情况下，未能实施紧急血运重建，并在患方提出转院要求时，医方也未能积极配合，这在一定程度上使患者失去了介入治疗或更好条件的救治机会，违反了AMI诊疗护理规范、常规。医方未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，患者死亡与医方医疗过失行为之间有因果关系。

　　另外，还应注意到，患者入院后病情并不稳定，AMI患者应当绝对卧床，即便当时对患者实施转院，在搬动过程中及转院途中，都存在相当大的风险。因此，两份医疗事故技术鉴定意见也指出医方医疗过失行为对患者死亡起次要作用。

　　二审法院采信鉴定结论及参照《医疗事故处理条例》中的有关赔偿规定确定赔偿项目和数额的做法合理。 ［1630701］

　　医（事）法应用之进步与挑战

　　■本案启示

　　鉴定意见表述透露出

　　医（事）法应用之与挑战

　　进步

　　“（医方）不存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章的行为，但存在违反诊疗护理规范、常规的过失行为”是两级医学会认定医方构成医疗事故的依据，如此表述体现了医疗法治水平不断提升，也体现医学会及本案鉴定专家在医疗事故认定用语方面有了显著进步，值得肯定。

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　　表明医学会已基本懂得医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的内容彼此间存在法律效力和位阶之不同。

　　就以往已生效的医疗事故鉴定书而言，医学会和鉴定专家往往不清楚、也不在意以上提法间究竟有什么法律效力和位阶上的不同，如同患者到医院，看到穿白大褂的都叫医生道理一样。立法上，“医疗卫生管理法律”属于法律，效力最高，只能由全国人大及其常委会制定；“行政法规”只能由国务院制定，比法律效力低一级；“部门规章”由国务院各部委制定，效力比行政法规低；“诊疗护理规范、常规”的制定和效力目前还没有法规明文和明确规定，仍属争议问题。

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　　表明医学会已初步明白依据临床实践中出现的问题，在鉴定意见中具体选择相应效力的用语。

　　众所周知，“医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规”已被视为整体、作为专有名称被医疗鉴定机构使用，如对凡认定医疗事故的，会指出医方违反了“医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规”，但是不会指出到底违反的是上述内容全部还是一个/多个。而本案鉴定意见中已有意识划分以上用语（认定选择上有错误，律师助理赖嘉敏已指出资料保存欠缺违反的是部门规章和行政法规而非诊疗护理规范、常规），表明鉴定专家对医疗法制体系的认识和应用有了质的进步和提高，反映了依法行医已取得初步成效，医疗卫生行业普法工作取得了积极成果。

　　挑战

　　“医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章”是明文规定、有具体名称和有据可查的，但何谓“诊疗护理规范、常规”，目前仍处于有名无实且名称不统一的阶段，因此难以被医疗活动、鉴定活动和司法活动准确适用和使用，这让医学经验性更明显而医学科学性却被大打折扣。

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　　“诊疗护理规范、常规”究竟有哪些？如“医方对AMI患者未及时采取积极检查与治疗措施，亦未转往上级医院救治，违反AMI诊疗护理规范、常规”，若追问该规范、常规的正式名称、制定机构、制定时间及制定对象时，答案则不详。若已按《医疗机构管理条例》（属于行政法规）“对限于设备或者技术条件不能诊治的患者应及时转诊”要求制定了针对性的诊疗规范，那么，医方在是否转院的风险防范上则有据可依。

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　　“诊疗护理规范、常规”本身含义不明、名称不统一，如《侵权责任法》用“诊疗规范 ”、《执业医师法》用“技术操作规范”、《医疗事故处理条例》用“诊疗护理规范、常规”、 《医疗机构管理条例》用“医疗技术规范” 、《中医药条例 》用“医疗技术标准和技术操作规范”、《护士条例》用“诊疗技术规范”、《医疗机构管理条例实施细则》用“技术规范”等，除“技术规范”定义有明确规定（即是指由卫生部、国家中医药管理局制定或认可的与诊疗活动有关的技术标准、操作规程等规范性文件）外，其他词语没有相应解释。除非存在特别理由，否则《执业医师法》与在其基础上制定的《医疗事故处理条例》用语不同则表明医疗立法缺乏衔接和协调。其与指南、行业共识、专家共识及临床路径等问题还存在纠葛，如中国制定的指南/共识、或已在中国临床广泛使用的国外指南/共识、以及属于部门规章范畴的临床路径是不是“诊疗护理规范、常规”等。

　　以上问题影响着当前医学健康发展、鉴定水平提升和司法审判统一。若不解决好，医学科学性难以完全和彻底发挥。

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　　“诊疗规范”（比用“诊疗护理规范、常规”更科学）本身是需从名称、内容到适用范围都须尽快规范和完善的工作，否则，既难以规范医方诊疗行为、也不能在患者责难医方给予“不必要检查”时提供证据，还会引发医生对医疗协会、学会等社会组织自律、规范及指引不足的质疑，质疑和争议会随社会进步而不断显现与强化。

栏目与广东省医学会医事法学分会合办

特约栏目主持人 宋儒亮

特约编委 官健 程东海

我们特邀广州军区广州总医院心内科向定成教授对本案做了更多分析，详见《三大失误 两点教训》。